|
|
Витилиго Анамнез и физикальное обследование При сборе анамнеза следует выяснить: ■ длительность существования высыпаний, наличие тенденции к увеличению в размерах, возможную причину возникновения; ■ наличие витилиго у родственников пациента; ■ сочетание витилиго с заболеваниями, имеющими аутоиммунную природу (аутоиммунный тиреоидит, алопеция, болезнь Аддисо- на, диабет, системная красная волчанка), у самого пациента или наличие этих заболеваний у членов его семьи; ■ связь возникновения высыпаний с избыточной инсоляцией, пси- хоэмоциональным перенапряжением, травмой; ■ наличие контакта с химическими веществами, способными вы- зывать депигментацию (бактерицидными средствами – производ- ными фенола); ■ наличие меланомы для исключения витилигоподобной депигмен- тации при меланоме. При физикальном обследовании следует осматривать всю кожу, обращая внимание на расположение пятен на характерных для ви- тилиго участках: лице, веках, вокруг глаз, вокруг сосков, на локтях, разгибательных поверхностях конечностей, коленях, кистях, кончи- ках пальцев, в области гениталий. При первичном осмотре рекомен- дуется фиксировать размеры и степень депигментации посредством фотографирования. Пятна молочно-белого цвета, разнообразные по очертаниям и размерам, с четкими границами, склонные к перифе- рическому росту. Пятна могут быть окружены ободком гиперемии и изредка сопровождаются зудом. Нередко очаги депигментации возникают на месте травматизации кожи (феномен Кебнера). Очаги могут быть как множественными, так и одиночными. На депигмен- тированных участках возможно присутствие остаточной или восста- навливающейся пигментации. Возможно наличие обесцвеченных пушковых волос в очагах депигментации, обесцвеченных ресниц, бровей, волос на голове (лейкотрихия). Очаги депигментации при витилиго часто сочетаются с одним или несколькими галоневусами (пигментный невус с депигментированным ореолом). У пациентов со светлой кожей (I, II типы кожи по классификации Т.Б. Фитцпатрика) для четкой визуализации депигментированных очагов рекомендуется обследование кожи под лампой Вуда. Диагноз основывается на клинической картине: приобретенные, увеличивающиеся в размерах пятна молочно-белого цвета с четкими границами и типичной локализацией. Лабораторные исследования ■ общие анализы крови и мочи; ■ биохимический анализ крови (глюкоза, функциональные показа- тели печени, креатинин). Дополнительные лабораторные исследования ■ Биопсия показана в редких случаях, когда диагноз неясен и кли- нически нельзя определить вариант дисхромии кожи. ■ Определение тироксина, тиреотропного гормона, адренокорти- котропного гормона для исключения ассоциированных с витилиго эндокринных нарушений (гипо- или гипертиреоз, болезнь Аддисона). ■ Определение антинуклеарных антител для исключения системной красной волчанки, в редких случаях сочетающейся с витилиго. Лечение витилиго Цели лечения ■ Предотвращение появления новых очагов витилиго. ■ Восстановление пигментации в очагах витилиго. Показания к госпитализации Госпитализации не требуется. Немедикаментозное лечение Режимс. Следует рекомендовать ограничение времени пребывания под прямыми солнечными лучами, использование фотозащитных средств в летний период. Диета. Специальной диеты не требуется. Физиотерапевтическое лечение Фототерапия ■ Узкополосная средневолновая фототерапия показана больным с генерализованным витилиго, а также паци- ентам с локализованными формами при неэффективности других методов терапии. Метод лечения основан на облучении очагов витилиго средне- волновым ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм. Облучение проводят 2 раза в неделю (процедуры не должны следовать друг за другом). Пациента следует информировать о дли- тельности лечения, составляющей от 6 мес до 1 года. При хорошей переносимости и эффективности через 3 мес после окончания терапии проводят повторный курс. Начальная доза облучения составляет 0,25 Дж/см2 независимо от типа кожи с последующим увеличением ее на 20% на каждую процедуру. За постоянную принималась доза облучения, вызыва- ющая минимальную эритему в очагах. Во время процедуры глаза пациента должны быть защищены очками или при расположении очагов на веках закрыты. Область гениталий обязательно защи- щена одеждой. ■ Широкополосная средневолновая фототерапия (селективная фототерапия). Метод основан на облучении очагов витилиго средневолновым ультрафиолетовым излучением с длиной волны 280–320 нм. При- менение селективной фототерапии показано больным витилиго в возрасте старше 7 лет с фокальной, сегментарной и распростра- ненной формами как в прогрессирующей, так и в стационарной стадии. При назначении начальной дозы облучения учитывают тип кожи, степень загара и минимальную эритемную дозу. Облучение начинают с 1/4–1/3 минимальной эритемной дозы (МЭД), последующие разовые дозы увеличивают через каждые 2–4 процедуры на 1/4–1/3 МЭД до появления умеренно выражен- ной эритемы. Первые 8–12 процедур проводят 4 раза в неделю, далее 2–3 раза в неделю, в конце курса – 1 раз в неделю в течение 1–2 мес. Всего на курс 40–100 процедур. Общая длительность селективной фототерапии индивидуальна, в среднем 60 процедур, зависит от чувствительности пациента к данному методу лечения и динамики кожного процесса. ■ ПУВА-терапия. Метод основан на сочетанном применении УФ-излучения с дли- ной волны 320–400 нм и фотосенсибилизаторов фурокумаринового ряда. ПУВА-терапия показана больным с генерализованными фор- мами витилиго в возрасте старше 18 лет в России, старше 12 лет за рубежом. Процедуры проводят 2–3 раза в неделю в течение 12 мес и более при эффективности и хорошей переносимости лечения. За 2 ч до процедуры внутрь принимают фотосенсибилизатор (амми большой плодов фурокумарины). На время процедуры следует надевать защитные очки, непроницаемые для УФА, и носить их в течение 12 ч после завершения процедуры. ■ ПУВА-терапия в сочетании с кальципотриоломВ. Рекомендуется за 1 ч до сеанса ПУВА-терапии, проводимой 2 раза в неделю, на очаги витилиго наносить крем кальципотриол. Медикаментозное лечение 1. Топические кортикостероидные средства, показаны больным с локализованными формами витилиго: ■ бетаметазон 0,1% (крем) наружно в виде аппликаций 2 раза в день в течение 1,5–2 мес с последующим 2-недельным перерывом, затем при отсутствии побочных эффектов курс повторить. ■ клобетазол 0,05% (крем). Схема 1 Наружно в виде аппликаций 2 раза в день в течение 2 нед, затем 1 раз в день в течение 1,5 мес с последующим 2-недельным переры- вом, затем еще 2 мес с последующим 2-недельным перерывом. Общая длительность лечения в таком режиме возможна до 8 мес. Схема 2 Наружно в виде аппликаций 2 раза в день в течение 2 мес на очаги на лице, в течение 4 мес на других участках тела. 2. Топические иммуномодуляторыВ показаны больным с локали- зованными формами витилиго: ■ такролимус наружно в виде 0,1% мази 2 раза в день. 3. Мелагенин плюс. 4. Микроэлементы, витамины, гепатотропные средства: ■ меди сульфат внутрь в виде 0,5–1% (детям 0,1–0,5%) раствора по 7–10 капель 2 раза в день после еды в течение 3–7 нед; ■ цинка оксид внутрь в виде порошка по 0,1 г (детям 0,02–0,05 г) 2 раза в день после еды в течение 2 мес; ■ метионин (0,025) по 1–2 таблетки 2 раза в день в течение 1 мес; ■ витамины группы В, С. 5. Монобензон В (монобензиловый эфир гидрохинона) показан при полном обесцвечивании оставшихся пигментированных участков у больных в возрасте старше 12 лет с поражением более 80% площади кожного покрова при неэффективности других методов лечения. Монобензон (20% крем) в виде аппликаций на пигментированные участки 2 раза в день до полного обесцвечивания. Пациент должен знать, что терапия может продолжаться от 6 до 12 мес. Следует сообщить больному о необходимости ограничивать воздействие естественной инсоляции во время лечения и в последу- ющем, обязательно использовать фотозащитные средства. Хирургическое лечение Миниграфтинг, графтинг эпидермальных блистеров, графтинг культуры собственных меланоцитов. Хирургические методы лечения могут быть применены у пациентов в возрасте старше 12 лет, страдающих непрогрессирующим локализованным витилиго при отсутствии эффекта от других методов лечения. Противопоказаниями к применению метода являются феномен Кебнера, склонность к образованию келоидных рубцов.
|
|
