|
|
Трихомониаз Инкубационный период урогенитального трихомониаза составляет от 3 дней до 3–4 нед (в среднем 5–6 дней). Колонизация T. vaginalis приводит к развитию воспалительной реакции слизистой оболочки (плоский и переходный эпителий), кожи и субэпителиальной ткани пораженных органов. Морфологические изменения эпителия характеризуются дегенера- цией, десквамацией, пролиферацией, метаплазией и образованием воспалительного инфильтрата, состоящего из лимфоидных элемен- тов, гистиоцитов, плазматических клеток с примесью лейкоцитов. Клинические проявления трихомонадной инфекции зависят от локализации и тяжести течения воспалительного процесса. Диагностика урогенитального трихомониаза основана на следу- ющих признаках: ■ данных анамнеза (половой контакт с больным или возможно инфицированным урогенитальным трихомониазом половым партнером); ■ оценке субъективных и объективных симптомов заболевания; ■ обнаружении T. vaginalis при лабораторных исследованиях (по- лучение материала из уретры проводится не ранее 2–3 ч после последнего мочеиспускания). Анамнез Выявляется источник инфицирования пациента. Выясняется: ■ время, прошедшее с момента сексуального контакта с предпо- лагаемым источником заражения до появления субъективных симптомов; ■ обследован ли половой партнер специалистом и поставлен ли диагноз трихомониаза или другой урогенитальной инфекции. Визуальное обследование Осмотр кожного покрова и видимых слизистых оболочек, воло- систой части головы, лица, шеи, туловища, конечностей, гениталий, перианальной области (для исключения кожных заболеваний и других ИППП). Пальпаторное обследование Необходимо пропальпировать все группы поверхностных лимфа- тических узлов: затылочные, подчелюстные, надключичные, под- мышечные, паховые, подколенные (для исключения регионарного лимфаденита); у женщин живот, большие вестибулярные и параурет- ральные железы, уретру, провести бимануальное гинекологическое обследование. У мужчин пальпируют уретру, предстательную же- лезу, куперовы железы и органы мошонки. Пальпация проводится для исключения сопутствующей патологии и клинической оценки пораженных органов. Симптомы Женщины: ■ 10–50% женщин бессимптомны, у 50% через несколько месяцев могут появиться симптомы, схожие по клинической картине с другими ИППП; ■ вагинальные выделения серо-желтого цвета, с неприятным запа- хом; ■ зуд/жжение в области наружных половых органов; ■ дискомфорт во время полового акта (диспареуния); ■ дизурия; ■ эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки наружных половых органов и/или кожи внутренней поверхности бедер; ■ дискомфорт или боль в нижней части живота. Мужчины: ■ 15–50% бессимптомны, являются партнерами инфицированной женщины; ■ скудные выделения из уретры; ■ дизурия; ■ зуд/жжение в области уретры; ■ боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку; ■ эрозивно-язвенные поражения кожи головки полового члена; ■ болезненность при половом акте (диспареуния). Девочки: ■ диффузная гиперемия слизистой оболочки влагалища; ■ отечность в области наружных половых органов, возможно раз- витие обильных свободных выделений из влагалища; ■ эрозии и язвы в области вульвы, гименального кольца, влагалища и наружного отверстия мочеиспускательного канала. Клинические проявления Женщины: ■ классические зелено-желтые зловонные жидкие пенистые выделе- ния, сопровождающиеся жжением, зудом, дизурией и диспареуни- ей, встречаются у 10–30%. Более чем у 70% выделения могут быть как скудными, так и обильными, как жидкими, так и густыми; ■ вульвовагинит; ■ уретрит; ■ воспаление парауретральных протоков и больших вестибулярных желез; ■ петехиальные кровоизлияния («клубничная» шейка матки) могут быть обнаружены на слизистой оболочке влагалищной части шейки матки (в 2% случаев). Для полного описания используют кольпоскопию. Мужчины: ■ скудные или умеренные уретральные выделения у 50–60%; ■ транзиторный уретрит; ■ баланопостит; Девочки: ■ вульвовагинит; ■ уретрит; ■ цервицит. Дополнение Осложнения – последствие трихомонадной инфекции – имеют важное значение у беременных (преждевременные разрыв плодных оболочек и роды, низкая масса плода), однако лечение асимптомной инфекции не показано для ликвидации этих осложнений. Кроме того, трихомониаз – фактор риска развития постгистероэктомичес- кого целлюлита. Считается также, что T. vaginalis облегчает передачу ВИЧ. Диагноз урогенитального трихомониаза не имеет патогномонич- ных симптомов, поэтому он основан на результатах лабораторных исследований, а не на клинической картине. Лабораторные исследования Верификация диагноза урогенитального трихомониаза базируется на результатах лабораторных исследований (обнаружение T. vaginalis, обладающих типичными морфологическими и тинкториальными свойствами) с помощью одного из тестов: ■ микроскопического исследования нативного препарата (в темном поле; чувствительность 40–60%); ■ микроскопического исследования препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму (чувствительность 40–60%); ■ культурального исследования (чувствительность 95%). Систематических обзоров или рандомизированных контролируе- мых исследований, подтверждающих целесообразность применения провокаций для повышения эффективности диагностики трихомо- надной инфекции, не найдено. У девочек (до наступления менархе) проводятся микробиологичес- кие (микроскопические и культуральные) исследования, но диагноз урогенитального трихомониаза устанавливается на основании резуль- татов культурального исследования. Исследования проводятся до лечения и через 10–14 дней после лечения, далее по показаниям. Дополнительные исследования ■ постановка комплекса серологических реакций на сифилис (до лечения и при неустановленном источнике инфицирования через 3 мес); ■ определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С (до лечения и при неустановленном источнике инфицирования через 3, 6 и 9 мес); ■ обследование на другие ИППП; ■ клинический анализ крови и мочи; ■ биохимический анализ крови и мочи; ■ консультация специалистов соответствующего профиля; ■ УЗИ органов малого таза. Показания, объем и кратность дополнительных исследований определяются характером клинических проявлений и степенью вы- раженности воспалительного процесса. Ведение половых партнеров Одновременное лечение половых партнеров является обязатель- ным, проводится по идентичным схемам. В период лечения и дис- пансерного наблюдения рекомендуется воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции при половых контактах до установления критерия излеченности. Лечение трихомониаза Цели лечения ■ Эрадикация возбудителя. ■ Сохранение репродуктивного здоровья. ■ Предупреждение инфицирования других лиц. Показания к госпитализации Осложненное течение трихомонадной инфекции (воспалительный процесс органов малого таза и т.п.). Немедикаментозное лечение ■ Во время лечения пациенту не рекомендуются половые контакты без барьерных контрацептивов до установления критериев изле- ченности, употребление алкоголя. ■ Режим труда без ограничений (при отсутствии осложнений). ■ Соблюдения диеты не требуется. Медикаментозное лечение В настоящее время для лечения трихомонадной инфекции наибо- лее эффективными являются протистоцидные препараты из группы нитроимидазолов. Местные протистоцидные средства [например, метронидазол (гель), одобренный для лечения бактериального ваги- ноза], концентрация которых не достигает терапевтического уровня в уретре или в больших вестибулярных железах, значительно менее эффективны, чем пероральные препараты метронидазола, поэтому не рекомендуются для использования. Рекомендуемые схемы: ■ метронидазол 2 г внутрь однократно, или ■ орнидазол 1,5 г внутрь однократно, или ■ тинидазол 2 г внутрь однократно. Альтернативные схемы: ■ орнидазолА 500 мг внутрь каждые 12 ч в течение 5 дней, или ■ метронидазол 500 мг внутрь каждые 12 ч в течение 7 дней. Лечение беременных (не ранее II триместра) Рекомендуемая схема: ■ метронидазолА 2 г внутрь однократно перед сном. Лечение детей Рекомендуемая схема: ■ метронидазолА 250 мг: от 1 года до 6 лет – 1/3 таблетки внутрь 2–3 раза в сутки; 6–10 лет – 125 мг внутрь 2 раза в сутки; 11–15 лет – 250 мг внутрь 2 раза в сутки. Курс лечения 7 дней; или ■ орнидазолА 25 мг/кг массы тела (суточная доза) в один прием на ночь. Замечания по фармакотерапии ■ Во избежание развития тяжелых побочных реакций следует пре- дупреждать пациентов о необходимости избегать приема алкоголя и содержащих его продуктов в ходе лечения метронидазолом и тинидазолом и в течение 24 ч после его окончания (дисульфира- моподобная реакция). Орнидазол позволяет избежать этих огра- ничений. ■ При непереносимости метронидазола перорально его интраваги- нальное назначение также противопоказано. Требования к результатам лечения Эрадикация Т. vаgiпаlis, разрешение клинических проявлений трихомонадной инфекции. Неудачи лечения ■ Непереносимость препарата, рвота. ■ Возможность реинфекции. ■ Лечение одного партнера. ■ Повторный курс неэффективного лечения. Тактика при отсутствии эффекта лечения Рекомендуется назначение других препаратов или методик (курсо- вых) лечения, по возможности – с определением чувствительности к ним Т. vаgiпаlis. При наличии показаний проводится дополнитель- ная симптоматическая терапия. |
|
