|
|
Лечение и профилактикаЛечение стенокардии Терапевтические мероприятия при стенокардии включают: изменение образа жизни, противодействие факторам риска ИБС, назначение медикаментозных препаратов, хирургические и эндоваскулярные методы лечения. До назначения медикаментозного лечения врачу очень важно установить правильный контакт с больным, подробно обьяснить причину возникновения приступов и возможные последствия таким образом, чтобы больной не потерял оптимизма, обсудить факторы риска ИБС у данного больного и определить тактику их устранения. Обязательными слагаемыми любой программы лечения являются устранение физических и психоэмоциональных перегрузок, прекращение курения, нормализация массы тела и соблюдение определенной малоэнергетической гипохолестериновой диеты с низким содержанием соли. Для улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой системы и физической работоспособности целесообразно проводить дозированные физические нагрузки соответственно функциональному классу больного. Это настолько же важно, насколько не допонимается врачами и не выполняется нашими пациентами. Не изменив образ жизни резко, бесповоротно отбросив малоподвижный образ жизни, переедание, злоупотребление алкоголем и высококалорийной рафинированной пищей, не занявшись физкультурой и т.д., уповая только на лекарства, больной и его лечащий врач никогда не добьются успеха! Диета должна быть построена таким образом, чтобы корригировать имеющиеся у больного нарушения липидного обмена, не допуская избыточного введения холестерина. Весь пищевой жир должен составлять 25-30%, а насыщенные жиры - до 8-10% энергетической ценности пищи. Отношение полиненасыщенных жирных кислот к насыщенным должно составлять 0,75-1,0, потребление холестерина - 200-250 мг/сут, употребление с пищей растительной клетчатки - 50 г/сут, что достигается введением в рацион достаточного количества овощей и фруктов. Полезны периодически назначаемые разгрузочные дни: овощные, фруктовые, молочные. При сопутствующей артериальной гипертензии и сердечной недостаточности резко ограничивается количество поваренной соли /до 4-5 г в сутки/. О важности и значении диеты для кардиологического больного свидетельствует один интересный факт. Все Вы слышали про самого известного американского кардиохирурга Майкла Дебейки. Так вот, став уже "патриархом” кардиохирургии и проведя соответствующие исследования, он пришел к выводу, что во-время начатая первичная или вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь соответствующая диета, дают более значимое снижение смертности от осложнений ИБС, чем вся вместе взятая кариохирургия /а в США проводится огромное количество операций на сердце!/. С этой целью он даже издал в 1984 году книгу под названием "Живительная для сердца диета”, основную часть которой /после популярных сведений об ИБС/ составляют конкретные кулинарные рецепты. За короткое время эта книга стала бестселлером и выдержала много повторных изданий! Еще один крайне важный момент - курение должно быть полностью прекращено! Основной задачей медикаментозного лечения является избежание или ограничение необратимых повреждений миокарда путем неотложного и постоянного лечения. Основными принципами медикаментозного лечения стенокардии являются своевременное купирование приступа стенокардии, достижение ремиссии в периоды обострения ангинозного синдрома, предупреждение осложнений и прогрессирования, развития инфаркта миокарда и внезапной смерти. Основные пути достижения этой цели /таб.20/ - усиление коронарного кровотока, уменьшение потребности миокарда в кислороде, улучшение метаболизма в сердечной мышце, улучшение реологических свойств крови. Целью лечения является коррекция нарушенного миокардиального баланса между "предложением” и потребностью в кислороде путем медикаментозной перестройки детерминант миокардиальной потребности в О2 /сократимость, частота сердечных сокращений, пред- и постнагрузка/. С помощью различных групп медикаментов создается возможность понизить миокардиальный тонус в систолу и в диастолу и добиться перераспределения коронарного кровотока. Препараты для лечения стенокардии получили традиционное название антиангинальных средств. К основным "классическим” антиангинальным препаратам относятся нитраты, бета-адреноблокаторы и антагонисты калция. Наиболее широкое применение в лечении стенокардии находят нитраты. Они оказывают многообразное воздействие на сердечно-сосудистую систему, в конечном итоге снижая потребность миокарда в кислороде путем уменьшения напряжения стенок миокарда и повышения доставки кислорода в ишемизированные зоны вследствие перераспределения коронарного кровотока и снятия спазма коронарных артерий. Нитраты снижают тонус вен и, следовательно, венозный возврат, уменьшая сердечный выброс и облегчая работу левого желудочка. Они вызывают снижение систолического АД, уменьшают конечное диастолическое давление и обьем левого желудочка, в результате чего уменьшается напряжение миокарда Бета-адреноблокаторы были введены в клиническую практику в 1964 году и в настоящее время являются одними из основных антиангинальных средств. Бета-адреноблокаторы /таблица 23/ уменьшают частоту сердечных сокращений, систолическое давление и сократимость, особенно во время нагрузки, благодаря чему уменьшается потребность миокарда в кислороде и устраняется дисбаланс между потребностью миокарда и возможностями доставки кислорода к ишемизированным зонам, оказывают антиаритмический эффект. Бета-адреноблокаторы подразделяются на кардиоселективные, действующие преимущественно на сердечные бета-1-рецепторы и некардиоселективные, реагирующие как с бета-1-, так и с бета-2-рецепторами, находящимися в бронхах и периферических артериях. Кроме того, бета-блокаторы подразделяются в зависимости от способности проявлять собственную внутреннюю симпатикомиметическую активность /ВСА/. Третьей основной группой антиангинальных средств являются антагонисты кальция. Основной механизм их действия - блокада повышающегося при ишемии тока ионов кальция внутрь миокардиальных и гладкомышечных клеток сосудов и ослабление процессов возбуждения и сокращения. Наиболее широкое применение в клинике получили нифедипин /адалат/ - по 10-20 мг 3-4 раза в день и его пролонгированные формы - Адалат SL и осмоадалат, верапамил - по 40-80 мг 3 раза в день, дилтиазем. Все более широко применяются производные дигидропиридинов 2-го поколения - амлодипин, никардипин, исрадипин. Наиболее выраженный эффект антагонисты кальция оказывают при сочетании стенокардии с артериальной гипертензией и тахикардиями /верапамил, дилтиазем/. Cреди ингибиторов агрегации тромбоцитов значительно укрепила свои позиции ацетилсалициловая кислота, которая даже при низкодозированной терапии /30-100 мг в сутки/ эффективно подавляет тромбоцитарный синтез тромбоксана и простациклина, не оказывая клинически значимого побочного действия на слизистую оболочку желудка. Достоверно установлено, что аспирин в низких дозах снижает риск возникновения инфаркта миокарда и летальность. Поэтому во многих странах аспирин в настоящее время рассматривается как средство базисной терапии ИБС, которое может применяться годами. Эффективно в качестве специфического ингибитора функции тромбоцитов зарекомендовали себя антагонист аденозиндифосфата - тиклодипин /по 250 мг 2 раза в сутки/ и ингибитор фосфодиэстеразы трапидил.
|
|
