|
АсцитАсцит — это скопление жидкости в брюшной полости. Более чем 80 % пациентов с асцитом страдают декомпенсированным хроническим заболеванием печени. Тем не менее необходимо знать и другие возможные причины асцита, т. к. лечение и прогноз при этих состояниях могут в значительной степени отличаться. Вторая по частоте причина асцита — карциноматоз брюшины. Далее следуют острый алкогольный гепатит, сердечная недостаточность, молниеносная или подострая печеночная недостаточность, заболевания поджелудочной железы, так называемый "диализный" асцит (возникающий у больных, находящихся на диализе), нефротический синдром, обструкция печеночных вен, хилезный асцит, желчный асцит и различные заболевания брюшины. Всем ли пациентам с асцитом, поступающим в стационар, необходимо выполнять диагностическую эвакуацию асцитической жидкости при помощи лапароцентеза? Асцит легко обнаруживается при скоплении в брюшной полости большого количества жидкости. Если после объективного обследования диагноз асцита представляется спорным, выполняют ультразвуковое исследование, посредством которого определяют также и причину асцита (например паренхиматозное поражение печени, спле-номегалию и расширение воротной вены). Диагностический лапароцентез — простой и безопасный метод, а исследование асцитической жидкости помогает дифференцировать асцит от других заболеваний. Более чем у 30 % пациентов с циррозом печени и асцитом отмечается инфицирование асцитической жидкости до поступления в стационар или после госпитализации в клинику. Тем не менее плановый диагностический лапароцентез показан: (1) всем пациентам с впервые выявленным асцитом; (2) пациентам, поступившим в стационар. Отметим, что лапароцентез необходимо повторить, если во время пребывания в стационаре состояние пациента ухудшается, особенно при присоединении признаков бактериальной инфекции. Как выполняют диагностический лапароцентез? Несмотря на то что лапароцентез — простая и безопасная манипуляция, при его выполнении необходимо принимать определенные меры предосторожности во избежание развития осложнений. Первое и непременное условие — стерильность. Кожу живота моют и обрабатывают раствором йода. Хирург надевает стерильные перчатки. Прокол производят в области притупления перкуторного звука, предпочтительно по средней линии между пупком и лобковым симфизом (т. е. в бессосудистой зоне). Кроме того, прокол следует осуществлять в стороне от послеоперационных рубцов, поскольку в них могут быть коллатеральные сосуды и спайки с кишками. Для исследования необходимо забрать 30-50 мл асцитической жидкости. После лапароцентеза пациента на 10-30 мин укладывают так, чтобы предотвратить истечение асцитической жидкости. Какие анализы асцитической жидкости выполняют в плановом порядке? Исследование асцитической жидкости имеет своей целью выяснение причин асцита. Однако выполнять весь перечень тестов каждому больному нет необходимости. К главным тестам относятся подсчет клеточных элементов, бактериологический посев, определение концентрации альбумина и общего белка. Самый важный анализ — определение количества лейкоцитов, поскольку благодаря ему можно быстро получить сведения о присоединении бактериальной инфекции. Абсолютное число нейтрофилов = 250 клеток/мм3 свидетельствует о бактериальном инфицировании асцитической жидкости и требует эмпирического лечения антибиотиками. Повышение числа лейкоцитов с преобладанием лимфоцитов указывает на наличие у пациента карциноматоза брюшины или туберкулезного перитонита. Определение концентрации альбумина позволяет вычислить его градиент между сывороткой и асцитической жидкостью и классифицировать на низкий и высокий (см. вопрос 5 данной главы). Посев асцитической жидкости осуществляется у постели больного в специальные бутылочки или пробирки, предназначенные для посева крови. Чувствительность этого метода достаточно высока. Если у больного на основании клинических признаков подозревается туберкулезный перитонит, а число лейкоцитов в асцитической жидкости повышено преимущественно за счет лимфоцитов, показан посев асцитической жидкости на специальные питательные среды. Определение концентрации общего белка в асцитической жидкости используется для отнесения ее к транссудатам и экссудатам. В настоящее время эта классификация не имеет большого значения, поскольку асцит при циррозе печени является экссудатом более чем в 30 % случаев. Тем не менее определение концентрации общего белка в асцитической жидкости остается обязательным тестом, т. к. помогает выявить пациентов, входящих в группу высокого риска по развитию спонтанного бактериального перитонита (СБП) (общий белок < 10 г/л), а также дифференцировать спонтанный бактериальный перитонит от вторичного. Определение уровня глюкозы и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в асцитической жидкости — весьма полезный дифференциально-диагностический метод (см. вопрос 9 данной главы). Значительное повышение активности амилазы в асцитической жидкости отмечается у пациентов с панкреатическим асцитом и перфорацией кишки на фоне асцита. Окрашивание асцитической жидкости по Граму обычно дает отрицательный результат при циррозе и на ранних стадиях спонтанного бактериального перитонита. Однако при помощи данного метода выявляют пациентов с перфорацией кишки, у которых в асцитической жидкости обнаруживается множество различных типов бактерий. Цитологическое исследование асцитической жидкости информативно при асците, обусловленном злокачественными новообразованиями, с вовлечением в патологический процесс брюшины. К сожалению, этот метод не позволяет диагностировать пече-ночно-клеточный рак, при котором метастазирование в брюшину происходит редко. Ценность других тестов, считавшихся полезными для диагностики асцита, обусловленного злокачественными новообразованиями (определение в асцитической жидкости уровня фибронектина, холестерина и карциноэмбрионального антигена), в настоящее время невелика. Препараты выбора при лечении пациентов с подозрением на спонтанный С чего начинают лечение пациентов с циррозом печени и асцитом? |
|
Copyright MyCorp © 2024 |