Как быть здоровым - интересный портал!:)

Асцит


Каковы наиболее распространенные причины асцита?


Асцит — это скопление жидкости в брюшной полости. Более чем 80 % пациентов с асцитом
страдают декомпенсированным хроническим заболеванием печени. Тем не менее необходимо
знать и другие возможные причины асцита, т. к. лечение и прогноз при этих состояниях могут в
значительной степени отличаться. Вторая по частоте причина асцита — карциноматоз брюшины.
Далее следуют острый алкогольный гепатит, сердечная недостаточность, молниеносная или
подострая печеночная недостаточность, заболевания поджелудочной железы, так называемый
"диализный" асцит (возникающий у больных, находящихся на диализе), нефротический синдром,
обструкция печеночных вен, хилезный асцит, желчный асцит и различные заболевания
брюшины.


Всем ли пациентам с асцитом, поступающим в стационар, необходимо выполнять 
диагностическую эвакуацию асцитической жидкости при помощи лапароцентеза?


Асцит легко обнаруживается при скоплении в брюшной полости большого количества жидкости.
Если после объективного обследования диагноз асцита представляется спорным, выполняют
ультразвуковое исследование, посредством которого определяют также и причину асцита
(например паренхиматозное поражение печени, спле-номегалию и расширение воротной вены).
Диагностический лапароцентез — простой и безопасный метод, а исследование асцитической
жидкости помогает дифференцировать асцит от других заболеваний. Более чем у 30 % пациентов
с циррозом печени и асцитом отмечается инфицирование асцитической жидкости до
поступления в стационар или после госпитализации в клинику. Тем не менее плановый
диагностический лапароцентез показан: (1) всем пациентам с впервые выявленным асцитом; (2)
пациентам, поступившим в стационар. Отметим, что лапароцентез необходимо повторить, если
во время пребывания в стационаре состояние пациента ухудшается, особенно при
присоединении признаков бактериальной инфекции.


Как выполняют диагностический лапароцентез?

Несмотря на то что лапароцентез — простая и безопасная манипуляция, при его выполнении
необходимо принимать определенные меры предосторожности во избежание развития
осложнений. Первое и непременное условие — стерильность. Кожу живота моют и
обрабатывают раствором йода. Хирург надевает стерильные перчатки. Прокол производят в
области притупления перкуторного звука, предпочтительно по средней линии между пупком и
лобковым симфизом (т. е. в бессосудистой зоне). Кроме того, прокол следует осуществлять в
стороне от послеоперационных рубцов, поскольку в них могут быть коллатеральные сосуды и
спайки с кишками. Для исследования необходимо забрать 30-50 мл асцитической жидкости.
После лапароцентеза пациента на 10-30 мин укладывают так, чтобы предотвратить истечение
асцитической жидкости.


Какие анализы асцитической жидкости выполняют в плановом порядке?

Исследование асцитической жидкости имеет своей целью выяснение причин асцита. Однако
выполнять весь перечень тестов каждому больному нет необходимости. К главным тестам
относятся подсчет клеточных элементов, бактериологический посев, определение концентрации
альбумина и общего белка.
Самый важный анализ — определение количества лейкоцитов, поскольку благодаря ему можно
быстро получить сведения о присоединении бактериальной инфекции. Абсолютное число
нейтрофилов = 250 клеток/мм3 свидетельствует о бактериальном инфицировании асцитической
жидкости и требует эмпирического лечения антибиотиками. Повышение числа лейкоцитов с
преобладанием лимфоцитов указывает на наличие у пациента карциноматоза брюшины или
туберкулезного перитонита. Определение концентрации альбумина позволяет вычислить его
градиент между сывороткой и асцитической жидкостью и классифицировать на низкий и
высокий (см. вопрос 5 данной главы).
Посев асцитической жидкости осуществляется у постели больного в специальные бутылочки или
пробирки, предназначенные для посева крови. Чувствительность этого метода достаточно
высока. Если у больного на основании клинических признаков подозревается туберкулезный
перитонит, а число лейкоцитов в асцитической жидкости повышено преимущественно за счет
лимфоцитов, показан посев асцитической жидкости на специальные питательные среды.
Определение концентрации общего белка в асцитической жидкости используется для отнесения
ее к транссудатам и экссудатам. В настоящее время эта классификация не имеет большого
значения, поскольку асцит при циррозе печени является экссудатом более чем в 30 % случаев.
Тем не менее определение концентрации общего белка в асцитической жидкости остается
обязательным тестом, т. к. помогает выявить пациентов, входящих в группу высокого риска по
развитию спонтанного бактериального перитонита (СБП) (общий белок < 10 г/л), а также
дифференцировать спонтанный бактериальный перитонит от вторичного. Определение уровня
глюкозы и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в асцитической жидкости — весьма полезный
дифференциально-диагностический метод (см. вопрос 9 данной главы). Значительное повышение
активности амилазы в асцитической жидкости отмечается у пациентов с панкреатическим
асцитом и перфорацией кишки на фоне асцита. Окрашивание асцитической жидкости по
Граму обычно дает отрицательный результат при циррозе и на ранних стадиях спонтанного
бактериального перитонита. Однако при помощи данного метода выявляют пациентов с
перфорацией кишки, у которых в асцитической жидкости обнаруживается множество различных
типов бактерий. Цитологическое исследование асцитической жидкости информативно при
асците, обусловленном злокачественными новообразованиями, с вовлечением в патологический
процесс брюшины. К сожалению, этот метод не позволяет диагностировать
пече-ночно-клеточный рак, при котором метастазирование в брюшину происходит редко.
Ценность других тестов, считавшихся полезными для диагностики асцита, обусловленного
злокачественными новообразованиями (определение в асцитической жидкости уровня

фибронектина, холестерина и карциноэмбрионального антигена), в настоящее время невелика.

Препараты выбора при лечении пациентов с подозрением на спонтанный 
бактериальный перитонит.


Раньше при подозрении на развитие спонтанного бактериального перитонита назначали
антибиотики широкого спектра действия, например аминогликозиды в сочетании с
ампициллином. При этом у многих пациентов с циррозом печени аминогликозиды оказывали
выраженное нефротоксическое действие, даже если осуществлялся контроль их уровня в
сыворотке крови. На цефалоспорины третьего поколения реагируют большинство
микроорганизмов, вызывающих спонтанный бактериальный перитонит; цефалоспорины гораздо
эффективнее, чем аминогликозиды в сочетании с ампициллином, и обладают меньшей
нефротоксичностью. При подозрении на спонтанный бактериальный перитонит следует
начинать лечение цефотаксимом или другими цефалоспоринами. Недавние исследования
продемонстрировали, что внутривенное введение цефотаксима в дозе 2,0 г каждые 8-12 ч так же
действенно, как и введение препарата каждые 6 ч, а кроме того, точно определили необходимую
продолжительность курса антибиотикотерапии, показав при этом, что короткий курс (5 дней) так
же эффективен, как и более продолжительный (10 дней).

Когда начинают антибиотикотерапию у пациентов с циррозом печени и подозрением на 
инфицирование асцитической жидкости?


Эмпирическое лечение антибиотиками начинают в возможно более ранние сроки с целью
повышения выживаемости пациентов. Поэтому при появлении у стационарного больного с
асцитом клинических признаков возможной инфекции (лихорадки, болей в животе,
энцефалопатии) или в случае ухудшения клинических симптомов или лабораторных показателей
необходимо выполнить стандартное бактериологическое исследование асцитической жидкости,
крови, мочи и мокроты, а также подсчет числа полиморфно-ядерных клеток в асцитической
жидкости. Исследование асцитической жидкости и мочи обязательно производят при
поступлении пациента с циррозом печени и асцитом в стационар, т. к. в 20 % случаев
инфицирование асцитической жидкости происходит именно в это время. По отношению к таким
пациентам оправдана высокая настороженность в связи с присоединением бактериальной
инфекции, которая часто становится причиной ухудшения состояния пациента и смерти. При
подозрении на инфицирование асцитической жидкости или при выявлении в ней более 250
нейтрофилов в 1 мм3 назначают антибиотики сразу после посева асцитической жидкости на
питательные среды и выполнения необходимых анализов (см. схему лечения больных со
спонтанным бактериальным перитонитом).

Является ли бактериальный асцит истинной перитонеальной инфекцией? Нужно ли его 
лечить?


Недавние исследования показали, что мономикробный ненейтрофильный бактериальный асцит
характеризуется непродолжительным естественным течением. При повторном лапароцентезе у
пациентов с бактериальным асцитом (до начала антибио-тикотерапии) было выявлено, что в
62-86 % случаев он разрешается самостоятельно. Отметим, что у всех пациентов, у которых
развивался спонтанный бактериальный перитонит, имелись клинические симптомы
бактериальной инфекции во время выполнения первого лапароцентеза. Этот факт
свидетельствует, что бактериальный асцит — это динамический процесс и его развитие зависит
от нескольких факторов, включая иммунный статус пациента, бактерицидную активность
асцитической жидкости, а также вирулентность микроорганизмов. В соответствии с результатами
проведенных исследований больные с симптоматическим бактериальным асцитом нуждаются в
антибиотикотерапии. В случае бессимптомного течения заболевания антибиотики не назначают,
но проводят повторный лапароцентез. Если число полиморфно-ядерных лейкоцитов в
асцитической жидкости превышает 250/мм3, показан курс антибиотикотерапии.

С чего начинают лечение пациентов с циррозом печени и асцитом?

Лечение пациентов с циррозом печени и асцитом следует начинать с назначения ди-уретиков и
ограничения приема натрия с пищей до 50-88 мэкв/сут. Более выраженное ограничение
поступления в организм соли нередко приводит к усилению ано-рексии и недостаточности
питания. Ограничивать прием воды, как правило, не требуется, если концентрация натрия в
сыворотке превышает 120 мэкв/л. Отрицательного баланса натрия в 15-20 % достигают, не
прибегая к диуретикам, а только ограничивая его поступление в организм. Однако, поскольку
80-85 % пациентов ди-уретики необходимы, целесообразно назначать их всем больным.
Начальная доза — 100 мг/сут спиронолактона и 40 мг/сут фуросемида внутрь. Оптимальные дозы
препаратов подбирают с учетом изменения суточного выделения натрия и веса пациента. Дозы
диуретиков увеличивают до тех пор, пока не достигают отрицательного баланса натрия (т. е. пока
выделение натрия не станет превышать его поступление в организм). Максимальные дозы
спиронолактона и фуросемида составляют 400 мг/сут и 160 мг/сут соответственно. После
ликвидации асцита пациентам назначают поддерживающие дозы диуретиков для профилактики
его рецидива. Пациентам с напряженным асцитом в первую очередь показан лечебный
лапароцентез (эвакуация 4 л жидкости и более).

Что такое рефрактерный (устойчивый) асцит? 

Рефрактерный (устойчивый) асцит характеризуется отсутствием эффекта от ограничения приема
соли и назначения диуретиков в высоких дозах; при этом масса тела пациента не снижается, а
при введении диуретиков не исключено развитие осложнений. Прежде чем поставить диагноз
рефрактерного асцита, необходимо исключить наличие следующих факторов: (1) избыточный
прием натрия; (2) бактериальная инфекция; (3) скрытое желудочно-кишечное кровотечение; (4)
прием ингибиторов про-стагландинов (например аспирина). Менее чем у 10 % пациентов с
циррозом печени отсутствует эффект от традиционной (обычной) медикаментозной терапии. У
них следует обсудить возможность применения других методов лечения, таких как пересадка
печени, хронический лапароцентез (выполняемый амбулаторно каждые 2 недели), наложение
перитонеовенозного шунта, введение трансяремного портокаваль-ного стента (ТВПШ).