|
|
Грибок ногтей Анамнез и физикальное обследование Необходим тщательный расспрос пациента для выявления факторов, предрасполагающих к микозу стоп и ногтей. Следует выяснить: ■ страдает ли кто-либо из членов семьи грибковым поражением стоп и ногтей; ■ посещает ли пациент бассейн, баню, сауну, пользуется ли обще- ственным душем в спортивном зале или на производстве; ■ отмечались ли ранее дистрофические изменения ногтей из-за травм, ношения нерациональной обуви (тесной, на высоком каблуке, из синтетических материалов), деформации пальцев, нарушения микроциркуляции, нервно-трофических расстройств, плоскостопия; ■ имеются ли сопутствующие заболевания: сосудистые нарушения конечностей, эндокринные, хронические инфекционные, включая СПИД; ■ применялись ли ранее антибактериальные препараты, кортикостероиды, цитостатики и др. Необходимо обращать внимание на наличие следующих симптомов. ■ Наиболее специфичные симптомы при поражении гладкой кожи: ✧ шелушение, гиперемия, мацерация, пузырьки, трещины, эрозии во всех межпальцевых складках стоп при микозе, обусловленном T. rubrum, и III–IV – при микозе, вызванном T. var. interdigitale; ✧ шелушение кольцевидное, или муковидное, или пластинчатое, или очаги гиперкератоза на подошвах либо на ладонях; ✧ пузырьки или пузыри в верхней трети подошвы, в области свода, по наружному и внутреннему краю стоп, иногда в межпальцевых складках, которые вскрываются с образованием эрозий. Могут возникать пустулы, лимфадениты и лимфангиты, аллергические высыпания на боковых и ладонных поверхностях пальцев кис- тей, ладонях, предплечьях, голенях, реже на других участках; ✧ очаги с четкими границами, прерывистым валиком по перифе- рии, гиперемией, незначительной или умеренно выраженной инфильтрацией на тыльной поверхности стопы или кисти, на любом участке кожи. ■ Наиболее специфичные симптомы при микозе ногтей: ✧ изменение ногтевой пластины дистально или дистально-лате- рально: отслаивание от ложа, истончение, желтоватая окраска; ✧ ногти утолщены за счет подногтевого гиперкератоза частично или тотально, дистально-латерально или проксимально, тусклые, грязно-серого цвета, подногтевые массы рыхлые, крошатся; ✧ конфигурация ногтя не изменена, но поверхность шероховатая, слоистая, имеются белые пятна; ✧ ногтевая пластина разрушена у проксимального края, с попе- речными бороздами, отсутствует эпонихион, припухлость и гиперемия в области заднего и/или боковых валиков; ✧ ногтевые пластины ярко-желтого, зеленого, синего, коричне- вого, черного цвета; ✧ множественное изменение ногтей на пальцах стоп и/или кис- тей; ✧ изменение ногтей на I и V пальцах стоп. ■ Менее специфичные симптомы при микозе стоп и микозе ногтей (кистей): ✧ зуд кожи стоп/кистей. Лабораторные исследования ■ Микроскопическое исследование соскоба кожи или среза ногтей для установления диагноза. ■ Культуральное исследование патологического материала (посев чешуек кожи или срезов ногтей на питательную среду Сабуро) – определение вида возбудителя с целью уточнения диагноза и вы- бора системного антимикотика. Лечение грибка ногтей Цели лечения ■ Устранение клинических проявлений заболевания. ■ Элиминация возбудителя. ■ Отсутствие рецидивов и реинфекции. ■ Улучшение качества жизни. Показания к госпитализации ■ Оказание медицинской помощи больным микозом стоп и ногтей проводится врачами-дерматологами и медицинскими сестрами, имеющими специальную подготовку, преимущественно в амбу- латорных условиях. Объёмы стационарной и поликлинической помощи одинаковы. Стационарное лечение больных микозом ногтей осуществляется в микологических, специализированных дерматологических отделениях, отделениях больниц со специали- зированными койками для больных микозами. Госпитализируются больные, имеющие сопутствующую патологию (заболевания крови, хронические заболевания печени и почек в стадии обострения, сахарный диабет, бронхиальная астма), указания на непереноси- мость системных антимикотических препаратов. Немедикаментозное лечение Не проводится. Медикаментозное лечение Больным микозом стоп без поражения ногтей проводят лечение наружными антимикотиками. При интертригинозной и сквамозной формах микоза назначают наружно до разрешения клинических проявлений: ■ кетоконазол 2% крем, или клотримазол 1% крем, мазь или раствор, или нафтифин 1% крем или раствор, или тербинафин 1% крем или спрей, или эконазол 1% крем, или оксиконазол 1% крем 1–2 р/сут. В плацебо-контролируемых исследованиях аллиламины, азолы и производные ундециленовой кислоты были эффективны. Существует достаточное число сравнительных исследований по оценке относительной эффективности только между аллиламина- ми и азолами. Аллиламины немного эффективнее, чем азолы, но более дорогостоящи. Более целесообразна фармакоэкономичная в отношении цены–эффективности терапия азолами и производными ундециленовой кислоты. В случае их неэффективности используют аллиламины. Авторы 7 англоязычных исследований отдали пред- почтение аллиламинам, но в 4 работах из неанглоговорящих стран показано отсутствие значительных статистических различий между этими препаратами. При дисгидротической форме микоза стоп, сопровождающейся острыми воспалительными явлениями (мокнутие, наличие пузырей, зуд), проводят комбинированную наружную терапию последователь- но следующими лекарственными средствами: ■ борная кислота 2% р-р, или калия перманганата р-р 1:6000, или резорцинол 0,5% р-р 2–3 р/сут в виде примочек в течение 1– 2 дней, или фукорцин р-р 1–2 р/сут в течение 2–3 дней, затем 2–5% борно-нафталановая паста 2 р/сут в течение 5–7 дней, или мазипредон + миконазол (микозолон) (мазь) 2 р/сут в течение 7–10 дней, или травокорт (изоконазола нитрат + дифлукортолон валерат) – крем 2 р/сут в течение 7–10 дней; при присоединении бактериальной флоры: ■ гентамицин + бетаметазон + клотримазол (акридерм ГК), или натамицин + неомицин + гидрокортизон (пимафукорт) (крем) 2 р/сут в течение 3–5 дней, или гентамицин + бетаметазона + клотримазол) (тридерм) – крем 2–3 р/сут в течение 3–5 дней, затем до разрешения клинических проявлений кетоконазол 2% крем, или клотримазол 1% крем, мазь либо р-р, или нафтифин крем или р-р, или тербинафин 1% крем, или эконазол крем, или оксиконазол крем 1–2 р/сут. Совместно с наружной терапией назначают: ■ кальция глюконат 10% р-р в/в или в/м 5–10 мл 1 р/сут, или каль- ция пантотенат 0,5 г 3 р/сут в течение 10–15 дней, или натрия тиосульфат 30% р-р в/в 5 мл 1 р/сут в течение 10 дней; ■ супрастин внутрь 0,025 г 2–3 р/сут, или диазолин внутрь 0,1 г 2– 3 р/сут, или лоратадин внутрь 0,01 г 1 р/сут в течение 10–20 дней, или цетиризина дигидрохлорид 0,01 г. При выраженной гиперкератотической форме микоза стоп наруж- ные антимикотические средства назначают после предварительного использования кератолитических мазей: ■ 2%, 5% салициловая кислота (мазь) наносится под вощеную бу- магу на 3–4 ч ежедневно 1 р/сут в течение 5–7 дней, затем до разрешения клинических проявлений кетоконазол 2% крем, или клотримазол 1% крем, мазь либо р-р, или нафтифин крем или р-р, или тербинафин 1% крем, или оксиконазол крем 1–2 р/сут. При неэффективности наружной терапии назначают антимикотики системного действия: ■ итраконазол внутрь после еды 200 мг/сут ежедневно в течение 7 дней, затем 100 мг/сут в течение 1–2 нед, или ■ тербинафин внутрь после еды 250 мг/сут в течение 3–4 нед, или ■ флуконазол внутрь после еды 150 мг 1 раз/нед в течение не менее 3–4 нед. Больным микозом стоп с минимальным поражением ногтей (без вовлечения матрикса, при поражении не более 50% площади при поверхностной форме микоза стоп, у детей) назначают антимикотики наружного действия: ■ бифоназола крем в наборе для лечения ногтей 1 р/сут до полного удаления инфицированных участков ногтей, затем бифоназол 1% крем 1 р/сут до отрастания здоровых ногтей в течение 4–8 мес; ■ аморолфин 5% лак 1–2 р/нед в течение 6 мес при поражении ногтей кистей и 9–12 мес при поражении стоп в сочетании с 5% р-ром аморолфина для местного применения или ■ циклопирокс 8% лак ежедневно в течение 48 нед в сочетании с нанесением 8% р-ра для местного применения с ежемесячным удалением неприкрепленной части ногтевой пластины. Аморолфин 5% лак оказался эффективным в 50% случаев онихо- микоза как кистей, так и стоп по результатам крупных исследований, включающих больных лишь с дистальными поражениями ногтевых пластин). Больным микозом стоп с умеренным и средней тяжести изменением ногтей при неэффективности наружных антимикотиков проводится монотерапия системными противогрибковыми препаратамиА: ■ тербинафин внутрь после еды 250 мг/сут в течение 12 нед, или ■ итраконазол внутрь после еды 200 мг/сут ежедневно в течение 12 нед либо по схеме пульс-терапии: 200 мг 2 р/сут в течение 7 дней с последующим 3-недельным перерывом; 3-4 тура на курс лечения, или ■ флуконазол внутрь после еды 150 мг 1 р/нед в течение не менее 3–4 нед. В зарубежных рекомендациях отмечается, что тербинафин це- лесообразно использовать в терапии онихомикоза, обусловленного дерматомицетами, итраконазол – при недерматофитных поражениях ногтей, а также то, что эффективность флуконазола при недермато- фитных онихомикозах значительно ниже, или ■ кетоконазол внутрь после еды ежедневно 200 мг/сут (в 1-й день 400 мг/сут) до отрастания здоровых ногтейВ, или ■ гризеофульвин внутрь с чайной ложкой растительного масла 12,5 мг/(кг·сут) (но не более 1 г/сут) взрослым или 16 мг/(кг·сут) детям в 3 приема ежедневно в течение 1-го месяца, через день в течение 2-го месяца, далее 2 р/нед до отрастания здоровых ногтейВ. Проведен мета-анализ 36 рандомизированных контролируемых ис- следований при использовании противогрибковых препаратов с 1966 г. по ноябрь 2002 г. для оценки их эффективности при онихомикозе первых пальцев, вызванном дерматофитами [4]. В среднем, процент излечения составил: тербинафин – от 78±6 до 76±3%, итраконазол, пульс-терапия – от 75±10 до 63±7%, итраконазол, непрерывный прием – от 63±5 до 59±5%, флуконазол – от 53±6 до 48±5%, гри- зеофульвин – от 55±8 до 60±6%. Степень эффективности открытых исследований значительно выше по сравнению с мета-анализом рандомизированных контролируемых исследований излечения и может свидетельствовать о переоценке эффективности. У больных со значительной степенью тяжести поражения ногтей проводится комбинированная терапияА: ■ тербинафин внутрь после еды 250 мг/сут в течение 12 нед + 5% аморолфин лак 1 р/нед в течение 15 мес, или ■ итраконазол внутрь после еды 200 мг/сут в течение 12 нед + 5% аморолфин лак 1 р/нед в течение 24 нед. В выводах сказано, что тербинафин по результатам иссле- дований in vitro и in vivo является препаратом первого выбора для системной терапии онихомикоза, итраконазол – препарат выбора для лечения кандидозных онихий. |
|
