|
|
Рак простаты ДИАГНОСТИКА РАКА ПРОСТАТЫ Анамнез На ранних стадиях РПЖ симптоматика отсутствует, так как опу- холь чаще всего развивается в периферических отделах. При про- грессировании опухолевого процесса появляются симптомы, кото- рые можно разделить на 3 группы. ■ Симптомы инфравезикальной обструкции: ослабление и преры- вистость струи мочи, ощущение неполного опорожнения моче- вого пузыря, учащение мочеиспускания, императивные позывы на мочеиспускание, стрессовое недержание мочи. ■ Симптомы, связанные с местным прогрессированием опухоли: гемоспермия, гематурия, недержание мочи, эректильная дисфунк- ция, боли в надлобковой области и промежности. ■ Симптомы, связанные с отдалёнными метастазами: боли в кос- тях, боли в пояснице (при обструкции мочеточников), отёк ниж- них конечностей (лимфостаз), параплегия (компрессия спинно- го мозга), потеря массы тела, анемия, уремия, кахексия. Основные методы диагностики – пальцевое ректальное обследо- вание, определение концентрации ПСА в сыворотке и трансрек- тальное УЗИ. Пальцевое ректальное исследование Пальцевое ректальное обследование позволяет выявить опухоли предстательной железы, локализующиеся в периферических отде- лах, если их объём превышает 0,2 мл. Выявление патологических изменений в предстательной железе (в зависимости от опыта врача) свидетельствует о наличии РПЖ в 15–40% случаев. Проведение это- го обследования для скрининга у бессимптомных мужчин приводит к выявлению РПЖ только в 0,1–4% случаев. ПСА ПСА – калликреинподобная сериновая протеаза, секретируемая эпителиальными клетками предстательной железы. ПСА – не опу- холеспецифический, а органоспецифический маркёр, поэтому сы- вороточный уровень ПСА может повышаться не только при РПЖ, но и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хроническом простатитеА. Острая задержка мочеиспускания, био- псия предстательной железы, оперативные вмешательства (транс- уретральная резекция, аденомэктомия) приводят к повышению уров- ня ПСА в течение нескольких недель, что необходимо учитывать для правильной интерпретации данных. Пальцевое ректальное об- следование сопровождается клинически значимым изменением уров- ня маркёра. Средним нормальным уровнем ПСА считают 4 нг/мл. Кроме того, следует учитывать возрастные нормы уровня маркёра: в возрасте 40–49 лет – 0–2,5 нг/мл, 50–59 лет – 0–3,5 нг/мл, 60–69 лет – 0– 4,5 нг/мл, 70–79 лет – 0–6,5 нг/мл. Терапия финастеридом при доброкачественной гиперплазии предстательной железы при- водит к снижению концентрации ПСА, при этом нормальным сле- дует считать уровень 2 нг/мл. При повышении уровня ПСА выше нормы показана биопсия предстательной железы. При уровне ПСА 4–10 нг/мл у большинства мужчин (75%) диаг- ностируют доброкачественные заболевания предстательной желе- зы, при уровне ПСА выше 10 нг/мл наиболее вероятен РПЖ. В то же время у 13,2% мужчин в возрасте 50–66 лет с сывороточной концентрацией ПСА 3–4 нг/мл при биопсии диагностируют кли- нически значимый РПЖ. Для повышения специфичности маркёрной диагностики при вы- явлении раннего РПЖ применяют следующие модификации опре- деления ПСА. ■ Плотность ПСА – отношение уровня ПСА к объёму предста- тельной железы (в см3), вычисленному по данным трансректаль- ного УЗИ. Для РПЖ более характерна плотность > 0,15. ■ Плотность ПСА переходных зон – отношение уровня ПСА к объёму переходных зон предстательной железы (в см3), вычис- ленному по данным трансректального УЗИ. Для РПЖ более ха- рактерна плотность переходных зон > 0,35. ■ Молекулярные формы (фракции) ПСА – отношение уровня сво- бодного ПСА к уровню общего ПСА. Для РПЖ более характерно отношение < 0,1. ■ Скорость прироста ПСА – увеличение уровня ПСА в течение определенного времени. При увеличении концентрации ПСА более чем на 0,75 нг/мл в год возрастает вероятность РПЖ. Модификации, повышающие специфичность ПСА-диагностики раннего РПЖ, применяют не только для первичной диагностики, но и для определения показаний к повторной биопсии предста- тельной железы у мужчин с отсутствием данных о РПЖ при пер- вичной биопсии. Помимо основного теста для ранней диагностики РПЖ, опреде- ление уровня ПСА используют также для стадирования опухолево- го процесса и мониторинга за больными после проведённого мест- ного лечения или в процессе системного лечения. Трансректальное УЗИ Эхографическая картина РПЖ неоднородна. Классическая ультра- звуковая семиотика РПЖ описывает гипоэхогенные очаговые зоны в периферических отделах предстательной железы. С увеличе- нием размеров опухолевых очагов они могут содержать как гипо- эхогенные, так и гиперэхогенные участки. 37,6% опухолей предста- тельной железы, диагностированных при биопсии, представлены изоэхогенными участками при трансректальном УЗИ. Трансректальное УЗИ проводят для решения двух важных задач: ■ выявления патологических участков в предстательной железе, подозрительных на РПЖ; ■ повышения точности трансректальной биопсии предстательной железы. Для повышения чувствительности и специфичности трансрек- тального УЗИ используют допплеровское УЗИ, но оно находится на стадии клинического изучения. Результаты, указывающие на вероятность РПЖ, хотя бы одного из трёх методов базисной диагностики, – показание к выполнению трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы. Биопсия предстательной железы Стандартная методика выполнения биопсии предстательной же- лезы – трансректальная мультифокальная биопсия под контролем трансректального УЗИ. Для выполнения трансректального УЗИ наиболее часто исполь- зуют ректальный датчик с частотой 5–8,5 МГц. Стандартная био- псийная игла имеет диметр 18 G и позволяет забирать столбик тка- ни длиной 15–20 мм. Подготовка больного к биопсии: ■ очистительная клизма; ■ назначение антибиотиков (ципрофлоксацин 500 мг в течение 3 дней); ■ применение местных анестетиков (введение лидокаина в прямую кишку или перипростатическая блокада лидокаином)]. Минимальное количество биоптатов должно быть равно 6 (сек- стантная биопсия). Кроме рандомизированной биопсии, выполня- ют забор материала из подозрительных (гипоэхогенных) участков предстательной железы. Увеличение числа биоптатов за счёт до- полнительных точек в периферических и переходных зонах пред- стательной железы приводит к повышению частоты выявления РПЖ. Количество точек для биопсии может достигать 10, 12 и 18 и опре- деляется в зависимости от объёма предстательной железы. Выполнение повторной биопсии показано при отрицательных результатах первичной биопсии и сохраняющихся показаниях к про- ведению исследованияА. Повторная биопсия позволяет выявить РПЖ у 20% мужчин с отсутствием данных о наличии опухоли при пер- вичном гистологическом исследовании. Показания к повторной биопсии: ■ сохраняющийся повышенный уровень или повышение уровня ПСА; ■ свободный ПСА/общий ПСА < 10%; ■ плотность ПСА >15%; ■ простатическая интерстициальная неоплазия тяжёлой степени. При наличии тяжёлой неоплазии в биоптатах вероятность выяв- ления инвазивного РПЖ при повторной биопсии составляет 50– 100% Определение распространённости опухолевого процесса (стадирование) Для определения распространённости первичной опухоли (лока- лизованный или экстракапсулярный процесс) используют пальце- вое ректальное исследование, методы лучевой диагностики и про- гностические факторы. Методы лучевой диагностики экстракапсулярной инвазии опухоли предстательной железы ■ Трансректальное УЗИ. Точность дифференциальной диагности- ки стадии Т2 и Т3 по данным одного трансректального УЗИ низ- кая, 60% экстракапсулярных опухолей не диагностируют до опе- рации, в связи с чем трансректальное УЗИ не может быть рекомендовано как единственный метод определения распрост- ранённости первичной опухоли. ■ МРТ. Более чувствительный метод для диагностики экстрапрос- татической инвазии опухоли по сравнению с наружной МРТ – динамическая магнитно-резонансная простатовезикулография с контрастным усилением и использование эндоректальной маг- нитной катушки, что позволяет повысить точность стадирования на 16%. ■ КТ предстательной железы менее информативна, чем МРТ, для дифференциальной диагностики локализованного и экстрапрос- татического процесса, но КТ чаще применяют для планирования дистанционной лучевой терапии. При подозрении на инвазию семенных пузырьков выполняют их биопсию под контролем трансректального УЗИ. Показания к биопсии семенных пузырьков: ■ клиническая стадия T2b и уровень ПСА >10 нг/мл; ■ наличие опухоли в биоптатах из основания предстательной железы. Основные прогностические факторы, определяющие стадию опухолевого процесса: ■ уровень ПСА; ■ степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона; ■ клиническая стадия по данным пальцевого ректального обследо- вания и лучевых методов диагностики. На основе комбинации данных прогностических факторов раз- работаны таблицы и номограммы, с высокой точностью предска- зывающие вероятность определённой патоморфологической стадии опухолиА. Наиболее популярны таблицы Partin и номограммы Kattan. Кроме основных, используют дополнительные факторы прогноза: ■ периневральная инвазия опухоли; ■ число позитивных биоптатов; ■ процент раковых клеток в биопсийных столбиках; ■ длина раковой ткани в биопсийных столбиках. Для определения состояния внутритазовых лимфатических узлов выполняют КТ или МРТ малого таза, но чувствительность этих методов низка и составляет 0–70%. Точность лучевых методов диагностики повышает пункционная биопсия лимфатических уз-лов под конролем КТ или УЗИ. Наиболее точный метод диагностики метастазов в регионарных лимфатических узлах (золотой стандарт) – двусторонняя тазовая лимфаденэктомия, которую можно выполнять из надлобкового (от- крытого) и лапароскопического доступа. Лимфаденэктомию производят в тех случаях, когда планируется местное лечение РПЖ. У больных с уровнем ПСА < 10 нг/мл, клинической стадией T1a– T2a и суммой Глисона < 7 баллов вероятность метастатического поражения тазовых лимфатических узлов не превышает 3%, поэто- му в этих случаях тазовую лимфаденэктомию можно не выполнять. Методы диагностики отдалённых метастазов ■ Сцинтиграфия скелета. ■ УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости. ■ Рентгенография, КТ органов грудной клетки. Косвенный признак метастатического поражения скелета – по- вышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови, ко- торое выявляют у 70% больных с генерализацией процесса. Сцинтиграфию костей можно не выполнять у больных с суммой Глисона < 10 баллов, отсутствием клинической симптоматики по- ражения скелета и высоко- или умереннодифференцированными опухолями. Лечение рака простаты Тщательное наблюдение (отсроченное лечение) Тактика тщательного наблюдения (отсроченного лечения) пред- полагает отказ от немедленного лечения больного при выявлении РПЖ с динамическим наблюдением и проведением терапии при признаках прогрессирования болезни. Такой тактический вариант предлагают пациентам с выраженной интеркуррентной патологией, он позволяет избежать осложнений и побочных реакций ради- кальных методов лечения. Показания к проведению тщательного наблюдения: ■ локализованный РПЖ (Т1а–Т2bN0M0); ■ ожидаемая продолжительность жизни больного менее 10 лет (при TaG1–G2 < 15 лет); ■ высокодифференцированная опухоль; ■ тяжёлые сопутствующие заболевания. При анализе результатов тактики отсроченного лечения отмече- но, что 10-летняя опухолеспецифическая выживаемость больных с высоко- и умереннодифференцированными опухолями составляет 87%, а больных с низкодифференцированными опухолями – 34%. Риск смерти от РПЖ при проведении тщательного наблюдения в различных возрастных группах при дифференцировке опухоли 2– 4 балла по шкале Глисона составляет 4–7%, 5 баллов – 6–11%, 6 баллов – 18–30%, 7 баллов – 42–70%, 8–10 баллов – 67–80%. При появлении признаков прогрессирования процесса или по желанию больного назначают гормональное лечение, однако паци- ента следует информировать, что немедленное начало гормоноте- рапии РПЖ приводит к более продолжительной опухолеспецифи- ческой выживаемости, чем при отсроченном начале лечения. Радикальная простатэктомия Оперативное лечение (радикальная простатэктомия) подразуме- вает удаление предстательной железы с семенными пузырьками и участком мочеиспускательного канала. Цель операции при локали- зованном и некоторых вариантах местно-распространённого РПЖ – полное излечение больного. Реже радикальную простатэктомию вы- полняют с паллиативной целью при лечении местно-распростра- нённого РПЖ, в этих случаях задача оперативного вмешательства – удаление основной массы опухоли для повышения эффективности консервативных методов лечения. Варианты операционного доступа при выполнении радикальной простатэктомии: ■ позадилонная радикальная простатэктомия; ■ промежностная радикальная простатэктомия; ■ лапароскопическая радикальная простатэктомия. Радикальное хирургическое лечение обычно выполняют у боль- ных РПЖ с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет. Показания к радикальной простатэктомии: ■ опухоли T1aG1–G2 при ожидаемой продолжительности жизни более 15 лет; ■ опухоли T1aG3; ■ опухоли T1b–T2b; ■ опухоли Т3а: ✧ ограниченная экстракапсулярная инвазия; ✧ степень дифференцировки < 8 баллов по шкале Глисона; ✧ уровень ПСА < 20 нг/мл. Противопоказания к радикальной простатэктомии: ■ нет улучшения выживаемости по сравнению с консервативным лечением: ✧ ожидаемая продолжительность жизни менее 10 лет; ✧ опухоли T1a при ожидаемой продолжительности жизни менее 15 лет; ✧ опухоли Т1а при степени дифференцировки < 7 баллов по шкале Глисона; ■ низкая вероятность излечения: ✧ опухоли Т3а с обширной экстракапсулярной экстензией, диф- ференцировкой ≥ 8 баллов по Глисону или уровнем ПСА > 20 нг/мл; ✧ опухоли T3b; ✧ любая Т при N+. Хирургическое вмешательство – наиболее радикальный метод ле- чения, и большинство урологов рассматривают его как метод выбо- ра при лечении локализованного РПЖ. Преимущества ради- кальной простатэктомии перед консервативными методами лечения: ■ полное удаление интракапсулярной опухоли; ■ точное стадирование опухолевого процесса; ■ излечение сопутствующей доброкачественной гиперплазии пред- стательной железы, имеющей клинические проявления; ■ лёгкий и удобный мониторинг в послеоперационном периоде (снижение уровня ПСА до 0); ■ меньшее беспокойство больного в послеоперационном периоде. Относительные недостатки радикальной простатэктомии: ■ большая операция; ■ послеоперационная смертность; ■ возможные осложнения; ■ операция может не являться необходимой у определённой кате- гории больных. Наиболее распространённый вариант операции – позадилонная радикальная простатэктомия. При этом варианте операционного доступа можно выполнять двустороннюю тазовую лимфаденэкто- мию. Кроме того, в некоторых исследованиях демонстрируется более высокая частота положительных хирургических краёв при вы- полнении промежностной простатэктомии по сравнению с позади- лонным доступом. Преимущества промежностной простатэктомии: ■ меньшая интраоперационная кровопотеря; ■ лучшая визуализация везикоуретрального анастомоза; ■ меньшие сроки госпитализации, быстрая реабилитация больного. Недостатки промежностной простатэктомии: ■ невозможность выполнения тазовой лимфаденэктомии; ■ более частая травма прямой кишки; ■ затруднения при выполнении нервосберегающей техники. Для оценки состоянии тазовых лимфатических узлов перед про- межностной радикальной простатэктомией выполняют лапароско- пическую тазовую лимфаденэктомию. В последние годы широкое распространение получила лапароско- пическая радикальная простатэктомия, которую можно выполнить чрезбрюшинным и внебрюшинным доступами. Онкологические и функциональные результаты лапароскопической простатэктомии не отличаются от таковых позадилонной и промежностной операции, в то же время применение лапароскопической техники приводит к снижению числа осложнений и более быстрой реабилитации боль- ных после операции. Один из вариантов лапароскопичес- кой операции – робот-ассистированная радикальная простатэкто- мия. Осложнения радикальной простатэктомии: ■ смертность – 0–1,2%; ■ травма прямой кишки – 0,6–2,9%; ■ ранение мочеточника – 0,2%; ■ тромбоз вен нижних конечностей – 1,1–1,4%; ■ тромбоэмболия лёгочной артерии – 0,6–1,4%; ■ острый инфаркт миокарда – 0,4–0,7%; ■ полное недержание мочи – 0,8–3%; ■ стрессовое недержание мочи – 5–19%; ■ стриктура анастомоза – 8,6–8,7%; ■ массивное лимфоцеле – 0,2%. Эректильная дисфункция развивается у всех больных после вы- полнения радикальной простатэктомии без применения нервосбе- регающей техники. Для сохранения эректильной функции разра- ботана техника операции, при которой сохраняют кавернозные нервно-сосудистые пучки. Показания к применению нерво- сберегающей техники: ■ нормальная эректильная функция до операции; ■ отсутствие опухоли в области верхушки и заднебоковых отделах предстательной железы (по данным биопсии); ■ уровень ПСА < 10 нг/мл. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Лучевая терапия так же, как и радикальная простатэктомия, от- носится к радикальным методам лечения локализованного РПЖ. При местно-распространённом РПЖ лучевую терапию проводят с целью улучшения выживаемости больных и чаще комбинируют с гормонотерапией. Цель лучевой терапии – максимально точное достижение терапевтической дозы ионизирующего излучения в тка- ни предстательной железы при минимальном лучевом воздействии на окружающие органы и ткани. Варианты лучевой терапии: ■ дистанционная лучевая терапия: ✧ фотонная: стандартная (конвенциальная); 3D-конформная; лучевая терапия с модуляцией интенсивности; ✧ корпускулярная: протонная (высокоэнергетические протоны); нейтронная (быстрые нейтроны); ✧ внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия): временная; постоянная; ■ сочетанная лучевая терапия. Дистанционная лучевая терапия Наиболее распространённый способ лучевой терапии РПЖ – дистанционное фотонное облучение. Показания к дистанционной лучевой терапии: ■ локализованный РПЖ (T1a–T2bN0M0); ■ местно-распространённый РПЖ (T3–T4N0M0) (в сочетании с гормональной терапией). Противопоказания к дистанционной лучевой терапии: ■ абсолютные: ✧ предшествующее облучение малого таза; ✧ острый воспалительный процесс прямой кишки; ✧ постоянный уретральный катетер; ✧ ожирение IV степени; ■ относительные: ✧ сниженная ёмкость мочевого пузыря; ✧ хроническая диарея; ✧ инфравезикальная обструкция, требующая надлобковой цис- тостомии; ✧ язвенный колит в стадии ремиссии. Преимущества дистанционной лучевой терапии: ■ возможно полное излечение; ■ нет необходимости в хирургическом лечении; ■ лечение можно проводить амбулаторно. Недостатки дистанционной лучевой терапии: ■ длительное лечение (1,5–2 мес); ■ трудности в оценке эффективности лечения; ■ невозможность точного стадирования опухолевого процесса; ■ неизлечиваемость сопутствующей доброкачественной гиперплазии; ■ возможные осложнения; ■ лучевая терапия может не являться необходимой у определённой категории больных. При стандартной (конвенциальной) лучевой терапии используются методики планирования, при которых предстательная железа и семенные пузырьки идентифицируются, исходя из анатомичес- кого строения окружающих органов (костные структуры, контрас- тированные мочевой пузырь и прямая кишка). Облучение проводят, как правило, с 4 полей. Суммарная очаговая доза (СОД) на предстательную железу должна составлять 65–70 Гр, на тазовые лимфатические узлы – 45–50 Гр, ежедневная доза облучения – 1,8– 2,0 Гр. При низком риске метастатического поражения лим- фатических узлов облучение регионарных зон не проводят. Факторы, влияющие на эффективность лучевой терапии локали- зованного РПЖ: ■ уровень ПСА; ■ степень дифференцировки опухоли; ■ клиническая стадия РПЖ; ■ СОД. Повышение СОД, подводимой к предстательной железе, приво- дит к улучшению результатов лучевого лечения РПЖ. В 4 рандоми- зированных исследованиях, включающих 1465 больных локализо- ванным РПЖ, увеличение дозы облучения > 66 Гр приводило к снижению смертности от РПЖ на 29% по сравнению с пациента- ми, получившими дозу < 66 Гр. В другом исследовании 5-летняя безрецидивная выживаемость больных, получивших дозу ≥ 72 Гр, составила 87% по сравнению с 55% в группе больных, получивших дозу < 72 Гр. Повышение СОД при проведении конвенциальной лучевой те- рапии неизбежно ведёт к увеличению побочных реакций и ослож- нений, связанных с увеличением лучевой нагрузки на окружающие органы и ткани. Для повышения эффективности лучевого лечения с одновременным снижением радиационных осложнений разрабо- тана методика 3D-конформной лучевой терапии, при который кли- нический объём облучения соответствует индивидуальной кривиз- не границ и форме предстательной железы. Методика конформного облучения предусматривает проведение ряда мероприятий: ■ иммобилизацию больного с помощью специальных устройств; ■ топометрию на компьютерном томографе; ■ 3D-планирование; ■ применение многолепестковых сложных коллиматоров; ■ применение компьютерной системы анализа и слежения за рас- пределением доз. Использование конформной лучевой терапии позволяет сущест- венно уменьшить лучевую нагрузку на мочевой пузырь и прямую кишку. Так, объём прямой кишки, на который попадает доза 66 Гр и выше, составляет 33,7% при конформном облучении и 62,7% при конвенциальном, объём мочевого пузыря – соответственно 22 и 50,5%. Осложнения дистанционной лучевой терапии: ■ недержание мочи – 0–1,4%; ■ эректильная дисфункция – 55–67%; ■ диарея – 1,4–7,7%; ■ стриктуры уретры – 2,6–11%; ■ гематурия – 2,6–10,8%: ✧ постоянная гематурия – 1–2,7%; ■ ректальное кровотечение – 2,6–14,9%: ✧ постоянное ректальное кровотечение – 0–2,7%. ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Цель гормонального лечения РПЖ – увеличение показателей выживаемости и улучшение качества жизни больных. Гормоноте- рапию как самостоятельный вариант проводят с паллиативной це- лью, но гормональные препараты могут быть использованы в соче- тании с радикальным оперативным или лучевым лечением как комбинированная противоопухолевая терапия. В основе механизма действия эндокринного лечения лежит сни- жение концентрации тестостерона в клетках предстательной желе- зы, которое может быть реализовано двумя механизмами. ■ Подавление секреции андрогенов яичками (достигается сниже- ние концентрации сывороточного тестостерона). ■ Конкурентное взаимодействие с андрогенными рецепторами в ядрах клеток предстательной железы (достигается снижение внут- риклеточной концентрации тестостерона, уровень сывороточно- го тестостерона не снижается). Методы гормональной терапии ■ Двусторонняя орхидэктомия. ■ Терапия агонистами релизинг-гормона лютеинизирующего гор- мона (ЛГРГ). ■ Эстрогенотерапия. ■ Максимальная (комбинированная) андрогенная блокада. ■ Монотерапия антиандрогенами. |
|
