Диагностика увеита
 Развитие острого иридоциклита может вызвать острая инфекция
любой локализации (возбудители – в основном грамотрицатель-
ные Yersinia enterocolitica, Salmonella, Campylobacter, Klebsiella,
Shigella, грамположительные хламидии), особенно у HLA-B27
положительных людей. Связь между носительством HLA-B27 и
заболеванием острым иридоциклитом обнаруживают в 25% случаев
(в некоторых группах населения до 80%). У некоторых больных
с HLA-B27 острый иридоциклит сочетается с серонегативными
спондилоартропатиями (например, с анкилозирующим спонди-
литом или болезнью Рейтера). Заболевание имеет склонность к
рецидивирующему течению.
■ Иридоциклит может быть проявлением системных инфекционных
заболеваний [инфекции, вызванной герпесвирусами; сифилиса,
болезни Лайма (Borrelia burgdorferi), токсоплазмоза, токсокароза,
ВИЧ-инфекции] или системных заболеваний неизвестного (воз-
можно инфекционного) происхождения [саркоидоза, анкилозиру-
ющего спондилита, хронического ювенильного артрита (болезнь
Стилла), болезни Бехчета (лица, имеющие HLA-B51)].
■ Иногда наблюдают связь заболевания с инфекцией передней ка-
меры глаза [кератит или травма (например, сотрясение глазного
яблока или длительное присутствие инородного тела на рогови-
це)].
■ Нередко иридоциклит возникает на фоне полного здоровья (иди-
опатическая форма).
Анамнез и физикальное обследование
Диагностика увеитов основывается на идентификации клини-
ческих и морфологических признаков, появляющихся в течение
воспалительной реакции сосудистого тракта.
Передний увеит
Развивается характерный симптомокомплекс, включающий сле-
дующие жалобы и клинические признаки.
Жалобы
■ Боль в глазу
✧ Наиболее выраженный симптом переднего увеита, связанный
с поражением окончаний тройничного нерва. Боль при воспа-
лительном процессе характеризуется как острая спазматическая
цилиарная невралгия, усиливающаяся в острой стадии. В позд-
них фазах переднего увеита болевые приступы могут возникать
из-за механической ирритации, вызываемой синехиями.
✧ Боль в глазу обычно иррадиирует в область носа, щеки, зубов,
виска и лба. Болевая реакция наиболее выражена при иридоцик-
литах герпетической этиологии и при вторичной глаукоме.
✧ При пальпации отмечается цилиарная болезненность глазного
яблока.
■ Фотофобия (слезотечение, блефароспазм), которая связана с три-
геминальной ирритацией.
■ Нарушение зрения (в начале заболевания может быть нормаль-
ным).
Осмотр
■ Наблюдается перикорнеальная инъекция, реже смешанная инъ-
екция глазного яблока. В острых случаях могут наблюдаться пе-
техиальные геморрагии.
■ На роговице (в центральной или нижней части) появляются пре-
ципитаты – клеточные скопления, осаждающиеся на эндотелии
роговой оболочки. Они могут быть точечными, фибриноидными,
хлопкообразными и реже пластическими. В начале процесса пре-
ципитаты серовато-белые, затем становятся пигментированными
и теряют округлую форму.
■ Во влаге передней камеры появляется экссудативная реакция: сим-
птом Тиндаля различной степени выраженности (в зависимости
от количества клеток в поле зрения в передней камере).
При биомикроскопическом исследовании воспалительные клетки
выглядят как гранулы беловатого цвета. Среди них могут быть
лимфоциты, гистиоциты, моноциты, лейкоциты и плазмоциты.
При выраженном воспалении в передней камере наблюдается ги-
попион или фибрин. Цвет гипопиона обычно белый или жёлтый.
Большое количество фибрина придает ему серый оттенок. Для
«пластического» ирита характерна фибринозная экссудация.
■ В радужке наблюдается отёк и стушёванность рисунка. Проис-
ходит изменение цвета: глаза с тёмной радужкой приобретают
ржавый оттенок, с серой – зеленоватый. Вследствие расширения
собственных сосудов радужки они становятся видны как радиаль-
ные линии, возникает гиперемия радужки. В случаях подострого
или хронического воспаления на радужке возможно появление
узелков, располагающихся по краю зрачка (узелки Кеппе) или в
средней зоне радужки (узелки Буссака). При локализации у корня
радужки узелки приводят к образованию гониосинехий, которые
облитерируют угол передней камеры с последующим развитием
вторичной глаукомы.
■ Наблюдается миоз, реакция на свет ослаблена или отсутствует.
■ Возможно образование задних синехий вследствие сращения между
задней поверхностью радужки и передней поверхностью хрустали-
ка, при этом зрачок может принимать неправильную форму. При
заращении зрачка (круговая синехия) происходит блокирование
оттока влаги из задней камеры в переднюю, возникновение бом-
бажа радужки и развитие вторичной глаукомы.
■ Для ВГД характерна нормо- или гипотония (при отсутствии раз-
вития вторичной глаукомы). Возможно реактивное повышение
ВГД.
Лечение увеита
  Цель лечения
■ подавление инфекционного этиологического фактора;
■ блокирование или регуляция местных и системных аутоиммунных
реакций;
■ восполнение местного (в глазу) и общего дефицита глюкокорти-
костероидов.
Для достижения целей лечения используют следующие принципы:
■ консервативная терапия с обязательным использованием ГКС;
■ использование экстракорпоральных методов (гемосорбция, плаз-
маферез, квантовая аутогемотерапия);
■ хирургическое лечение.
Консервативная терапия
■ Глюкокортикостероиды. Наиболее эффективны ГКС. Для лече-
ния передних увеитов ГКС применяют в основном местно или в
виде субконъюнктивальных инъекций; в терапии задних увеитов
используют парабульбарные инъекции. При тяжёлых процессах
ГКС применяют системно.
✧ ГКС закапывают в конъюнктивальный мешок 4–6 раз в день,
на ночь закладывают мазь. Наиболее часто используют 0,1% р-р
дексаметазона или 0,25% р-р дезонида натрия фосфата;
✧ а также субконъюнктивально или парабульбарно вводят по
0,3–0,5 мл р-ра, содержащего 4 мг/мл дексаметазона; или можно
использовать пролонгированные формы ГКС (триамцинолон
или бетаметазон), которые вводят 1 раз в 7–14 дней.
✧ Кроме того, в особо тяжёлых случаях назначают системную те-
рапию ГКС. При системной терапии суточную дозу ЛС следует
вводить между 6 и 8 ч утра до еды.
✧ Различают непрерывную и прерывистую терапию ГКС: непре-
рывная – преднизолон внутрь по 1 мг/(кг⋅сут) утром (в среднем
40–60 мг), дозу снижают постепенно каждые 5–7 дней на 2,5–
5 мг или в/м пролонгированные формы ГКС; или триамцино-
лон по 80 мг (при необходимости доза может быть увеличена
до 100–120 мг) 2 раза с интервалом в 5–10 дней, затем вводят
40 мг 2 раза с интервалом в 5–10 дней, поддерживающая доза
составляет 40 мг с интервалом 12–14 дней в течение 2 мес.
✧ При проведении прерывистой терапии ГКС вводят 48-часовую
дозу одномоментно или через день (альтернирующая терапия)
или применяют в течение 3–4 дней, затем делают перерыв на
3–4 дня.
✧ Разновидностью прерывистой терапии является пульс-терапия:
в/в капельно метилпреднизолон вводят в дозе 250–500 мг 3 раза
в неделю через день, затем дозу снижают до 125–250 мг, которая
вводится сначала 3 раза в неделю, затем 2 раза в неделю.
✧ В тяжёлых случаях метилпреднизолон вводят по 1 г/сут еже-
дневно в течение 3 дней и затем введение повторяют 1 раз в
месяц или дексаметазон в/в капельно в дозе 250–500 мг 3 раза
в неделю через день, затем дозу снижают до 125–250 мг через
день в течение недели, а затем в той же дозе 2 раза в неделю.
■ НПВС. При умеренно выраженном воспалительном процессе при-
меняют НПВС местно в виде инстилляций 3–4 раза в день – 0,1%
р-р диклофенака натрия. Местное применение НПВС сочетают с
их применением внутрь или парентерально – индометацин внутрь
по 50 мг 3 раза в сутки после еды или ректально по 50–100 мг
2 раза в сутки. В начале терапии для более быстрого купирования
воспалительного процесса – диклофенак натрия в/м по 3,0 мл
1 раз в день в течение 7 дней, затем переходят к применению
НПВС внутрь или ректально
■ Иммуносупрессивная терапия. При неэффективности противовоспа-
лительной терапии и выраженном процессе проводят иммуносуп-
рессивную терапию: циклоспорин внутрь по 5 мг/(кг⋅сут) в течение
6 нед, при неэффективности дозу увеличивают до 7 мг/(кг⋅сут), ЛС
используют ещё 4 нед. При купировании воспалительного процесса
поддерживающая доза составляет 3–4 мг/(кг⋅сут) в течение 5–
8 мес. Возможно комбинированное использование циклоспорина
с преднизолоном: циклоспорин по 5 мг/(кг⋅сут) и преднизолон
по 0,2–0,4 мг/(кг⋅сут) в течение 4 нед; или циклоспорин по
5 мг/(кг⋅сут) и преднизолон по 0,6 мг/(кг⋅сут) в течение 3 нед; или
циклоспорин по 7 мг/(кг⋅сут) и преднизолон по 0,2–0,4 мг/(кг⋅сут)
в течение 3 нед; или циклоспорин по 7 мг/(кг⋅сут) и преднизолон
по 0,6 мг/(кг⋅сут) в течение не более 3 нед. Поддерживающая доза
циклоспорина 3–4 мг/(кг⋅сут), или азатиоприн внутрь по 1,5–
2 мг/(кг⋅сут), или метотрексат внyтpь по 7,5–15 мг/нед.
■ Мидриатики. При лечении передних увеитов назначают мидри-
атики, которые инстиллируют в конъюнктивальный мешок 2–
3 раза в день и/или вводят субконъюнктивально по 0,3 мл: атропин
и фенилэфрин.
■ Фибринолитики применяют для уменьшения явлений фибриноид-
ного синдрома.
✧ Проурокиназа: под конъюнктиву и парабульбарно по 5000 МЕ/
мл, или
✧ коллализин: под конъюнктиву по 30 МЕ, или
✧ пентагидроксиэтилнафтохинон: 0,02% р-р субконъюнктивально
или парабульбарно;
✧ вобэнзим: по 8–10 драже 3 раза в день в течение 2 нед, далее
2–3 нед по 7 драже 3 раза в день, далее по 5 драже 5 раз в день
в течение 2–4 нед, далее по 3 драже 3 раза в день в течение 6–
8 нед, или
✧ флогэнзим: по 2 драже 3 раза в день в течение нескольких меся-
цев. Драже принимают за 30–60 мин до еды, запивая большим
количеством воды;
■ Ингибиторы протеаз. Также для уменьшения явлений фибриноид-
ного синдрома применяют ингибитор протеаз апротинин: раствор
10 тыс. КИЕ. Для субконъюнктивального введения апротинин
разводят в 10 мл физиологического раствора, под конъюнктиву
вводят 300–500 КИЕ. Для парабульбарного введения апротинин
разводят в 2,5 мл физиологического раствора, под конъюнктиву
вводят 4000 КИЕ.
■ Дезинтоксикационная терапия: в/в капельно вводят «Повидон + На-
трия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид
+ Натрия гидрокарбонат» по 200–400 мл, 5–10% р-р декстрозы
400 мл с аскорбиновой кислотой по 2,0 мл.
■ Десенсибилизация. Применяют десенсибилизирующие ЛС: в/в
10% р-р кальция хлорида или лоратадин взрослым и детям старше
12 лет внутрь по 10 мг 1 раз в день; детям 2–12 лет по 5 мг 1 раз
в день.
■ Противомикробная терапия зависит от причины заболевания.
■ Бруцеллёзный увеит: применяют тетрациклины внутрь по 2 г
4 раза в день или доксициклин внутрь по 0,1 г 2 раза в день в
первый день, затем по 0,1 г 1 раз в день, или аминогликозиды в/м
по 0,5 г 2 раза в день, или рифампицин внутрь по 900 мг в сутки,
или сульфаниламиды – ко-тримоксазол по 2 таблетки в сутки.
Терапию проводят в течение 4 нед: в первые 20 дней применяют
2 антибиотика (средства выбора – доксициклин и аминоглико-
зиды, альтернативные препараты – доксициклин и рифампицин,
ко-тримоксазол и рифампицин), в течение следующих 10 дней
применяют 1 антибиотик.
■ Лепрозный увеит: проводят трёхкомпонентную терапию в течение
нескольких лет – сочетание сульфонов (дапсон) по 50–100 мг/сут
и рифампицина. ЛС применяют по 6 мес с перерывами на 1–
2 мес.
■ Лептоспирозные увеиты: амоксициллин внутрь по 0,5–0,75 г 4 раза
в день или доксициклин внутрь по 0,1 г 2 раза в день в первый
день, затем по 0,1 г 1 раз в день в течение 6–12 дней, а также в/м
вводят противолептоспирозный гамма-глобулин по 10 мл в течение
3 дней.
■ Сифилитический увеит: бензатина бензилпенициллин в/м 2400 тыс
ЕД 1 раз в 7 дней по 3 инъекции или бензилпенициллин (но-
вокаиновая соль) в/м по 600 тыс. ЕД 2 раза в день в течение
20 дней или бензилпенициллин (натриевая соль) по 1 млн каждые
6 ч в течение 28 дней. При непереносимости бензилпенициллина
применяют доксициклин внутрь по 100 мг 2 раза в день в тече-
ние 30 дней, или тетрациклин по 500 мг 4 раза в день в течение
30 дней, или эритромицин в той же дозе, или цефтриаксон в/м по
500 мг/cyт в течение 10 дней, или ампициллин (или оксациллин)
в/м по 1 г 4 раза в сутки в течение 28 дней.
■ Токсокарозный увеит: для этиологической терапии применяют
антигельминтныe ЛС – мебендазол внутрь по 200–300 мг/сут
в течение 1–4 нед, или карбендацим внутрь по 10 мг/(кг⋅сут)
несколько циклов по 10–14 дней, или альбендазол внутрь по
10 мг/(кг⋅сут) в два приёма в течение 7–14 дней.
■ Токсоплазмозный увеит: применяют сочетание пириметамина
внутрь по 25 мг 2–3 раза в день и сульфадимидина по 1 г 2–4 раза
в день. Проводят 2–3 курса по 7–10 дней с перерывами по 10 дней.
Пириметамин применяют вместе с препаратами фолиевой кислоты
(по 5 мг 2–3 раза в неделю) и витамином B12. Применяют также
антибиотики группы линкозаминов и макролидов. Линкомицин
применяют субконъюнктивально или парабульбарно по 150–
200 мг, в/м по 300–600 мг 2 раза в день или внутрь по 500 мг 3–
4 раза в день в течение 7-10 дней. Или: клиндамицин применяют
субконъюнктивально или парабульбарно по 50 мг 5 дней ежеднев-
но, далее 2 раза в неделю в течение 3 нед, в/м по 300–700 мг 4
раза в день или внутрь по 150–400 мг 4 раза в день в течение 7–
10 дней. Или: спирамицин в/в капельно медленно по 1,5 млн МЕ
3 раза в день или внyтpь по 6–9 млн МЕ 2 раза в день в течение
7–10 дней.
■ Туберкулёзный увеит: при тяжёлом активном увеите в течение
первых 2–3 мес применяют комбинацию изониазида [внутрь по
300 мг 2–3 раза в день, в/м по 5–12 мг/(кг⋅сут) в 1–2 введения
и субконъюнктивально или парабульбарно вводят 3% р-р] и ри-
фампицина (внyтpь по 450–600 мг 1 раз в день, в/м или в/в по
0,25–0,5 г в день), затем в течение ещё 3 мес проводят сочетанную
терапию изониазидом и этионамидом (внyтpь по 0,5–1 г в сутки
в 2–3 приёма).
✧ При первичном увеите средней тяжести в течение первых 1–
2 мес применяют сочетание изониазида и рифампицина, затем в
течение 6 мес применяют комбинацию изониазида и этионамида
или стрептомицина (внyтpь по 0,5 г 2 раза в день в первые 3–
5 дней, а затем по 1,0 г 1 раз в сутки, субконъюнктивально или
парабульбарно вводят раствор, содержащий 50 тыс. ЕД/мл).
✧ При хронических увеитах применяют комбинацию изониазида
с рифампицином или этионамидом, стрептомицином, канами-
цином и ГКС.
■ Вирусный увеит
✧ При инфекциях, вызванных вирусом простого герпеса: ацик-
ловир внутрь по 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней или вала-
цикловир внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 5–10 дней.
✧ При herpes zoster: ацикловир внутрь по 800 мг 5 раз в день в
течение 7 дней или валацикловир по 1 г 3 раза в день в течение
7 дней. При тяжёлой герпетической инфекции ацикловир при-
меняют в/в (капельно, медленно) по 5–10 мг/кг каждые 8 ч в
течение 7–11 дней или интравитреально в дозе 10–40 мкг/мл.
✧ При инфекциях, вызванных цитомегаловирусом: ганцикловир
в/в капельно (медленно!) по 5 мг/кг каждые 12 ч в течение 14–
21 дня, далее вводят поддерживающую терапию ганцикловиром в/в
по 5 мг/мл ежедневно в течение недели, или по 6 мг/мл 5 дней
в неделю, или внyтpь по 500 мг 5 раз в день, или по 1 г 3 раза
в день.
■ Ревматический увеит: феноксиметилпенициллин по 3 млн ЕД/сут
в 4–6 введений в течение 7–10 дней.
■ Увеит при синдроме Рейтера: лечение осуществляется несколькими
способами приёма антибиотиков: 1) в течение 1, 3 или 5 дней;
2) в течение 7–14 дней; 3) в течение 21–28 дней; 4) пульс-тера-
пия – проводится 3 цикла антибиотикотерапии по 7–10 дней с
перерывами в 7–10 дней.
Чаще всего используются следующие антибиотики: кларитроми-
цин внутрь по 500 мг/сут в 2 приёма в течение 21–28 дней; азитро-
мицин – внутрь по 1 г/сут однократно; доксициклин – внутрь по
200 мг/сут в 2 приёма в течение 7 дней (детям до 12 лет применять не
рекомендуется); рокситромицин – внутрь по 0,3 г/сут в 1–2 приёма,
курс лечения 10–14 дней; офлоксацин – взрослым по 200 мг внутрь
1 раз в день в течение 3 дней (детям не рекомендуется); ципрофлок-
сацин – взрослым по 0,5 г/сут внутрь в первый день, а затем по
0,25 г/сут в 2 приёма в течение 7 дней (детям не рекомендуется).

Экстракорпоральные методы лечения

■ Гемосорбция. Показания: обострение рецидивирующего эндоген-

ного увеита; частые рецидивы; быстрое прогрессирование или

торпидность течения увеита; неэффективность базисной терапии;

осложнения или высокая степень зависимости от ГКС. Длитель-

ность процедуры составляет 90–120 мин, скорость перфузии через

колонку с сорбентом до 100 мл/мин. Во время сеанса вводится

200–300 ЕД гепарина на 1 кг веса, 8 мг дексаметазона и 400 мл

реополиглюкина.

■ Плазмаферез. Показания: тяжёлые рецидивирующие увеиты,

перифлебиты, геморрагические хориоретиниты, отсутствие улуч-

шения при комплексном медикаментозном лечении.

■ Ультрафиолетовое облучение аутокрови. Показания: острый актив-

ный увеит, не поддающийся лечению обычными методами; часто

рецидивирующие увеиты в стадии обострения; непереносимость

и выраженные осложнения кортикостероидной терапии.

Хирургическое лечение увеитов проводится при постувеальных ос-

ложнениях (вторичная глаукома, катаракта и отслойка сетчатки).