Как быть здоровым - интересный портал!:)

Лечение и профилактика

Пациенты с легким течением очагового мио-
кардита могут проходить лечение в амбулатор-
ных условиях. Больные с миокардитом средней
степени тяжести и тяжелым течением подлежат
госпитализации. Принципы лечения больных с
миокардитом включают применение немедика-
ментозных подходов, медикаментозного и хи-
рургического методов лечения (схема 6.2).
К немедикаментозному лечению можно от-
нести ограничение физической активности, пол-
ноценное рациональное питание с ограничением
потребления поваренной соли, отказ от курения,
ограничение употребления алкоголя.
Медикаментозное лечение миокардита пре-
дусматривает несколько направлений:
• воздействие на воспалительные, аутоим-
мунные и аллергические процессы, в том числе
на уменьшение повреждающего действия анти-
миокардиальных антител;
• сокращение продукции биологически ак-
тивных веществ;
• восстановление и поддержание гемодина-
мики;
• воздействие на метаболизм миокарда;

• активную санацию очагов инфекции.

Специфического лечения миокардита в на-
стоящее время не существует, основными на-
правлениями лечебной тактики могут быть:
• этиотропная терапия при установленном
возбудителе:
• противовирусные средства,
• антибактериальные средства,
• противопаразитарные средства;
• неспецифическая противовоспалительная
терапия:
• НПВП
• ГКС;
• воздействие на аутоиммунный процесс:
• симптоматическая терапия осложнений.
Значение специфической антивирусной те-
рапии не установлено. При выявлении вируса
гриппа (А и В) применяют римантадин в течение
7 сут (лечение начинают не позднее 48 ч с момен-
та появления симптомов). При идентификации
вируса Varicella zoster, вируса простого герпеса,
вируса Эпштейна — Барр назначают ацикловир,
цитомегаловируса — ганцикловир или фоскар-
нет натрий, зидовудин.
В случаях вирусной этиологии миокарди-
та в первые 2–3 нед противопоказано назначе-
ние НПВП, ГКС, поскольку под их влиянием в
острой фазе возможно значительное ускорение
репликации вирусов, увеличение повреждения
миокарда, уменьшение выработки интерферона.
При инфицировании Mycoplasma pneumoniae
эффективен эритромицин. При инфицировании
S. aureus (до определения чувствительности к
антибиотикам) назначают ванкомицин, при за-
ражении грибами — амфотерицин В. Если возбу-
дителем является Cryptococcus neoformans (самый частый возбудитель), применяют комбинацию
амфотерицина В и флуцитозида.
При идентификации Toxoplasma gondii комби-
нируют пириметамин + сульфадиазин, а также
фолиевую кислоту для профилактики миелосу-
прессии.
При дифтерийном миокардите лечение мало-
эффективно. Для улучшения исхода заболевания
необходимо экстренно ввести противодифте-
рийный антитоксин, терапия антибиотиками
менее неотложна.
НПВП оказывают активное противовоспа-
лительное действие. Наиболее часто используют
диклофенак или ингибиторы ЦОГ-2 — группу
препаратов, влияющих на метаболизм арахидоно-
вой кислоты и уменьшающих синтез эндогенных
простагландинов вследствие блокады изоформы
фермента ЦОГ (ЦОГ-2), ингибирование которого
имеет большое значение в устранении воспаления.
Назначение НПВП оправдано при наличии при-
знаков сопутствующего перикардита.
Нет единого мнения относительно примене-
ния иммуносупрессивной терапии у пациентов
с острым миокардитом вирусной этиологии. В мно-
гоцентровом исследовании Myocarditis Treatment
Trial (MTT) оценивали применение преднизолона
и циклоспорина в лечении доказанного при био-
псии лимфоцитарного миокардита. Терапевтиче-
ский эффект иммуносупрессии не был достигнут,
поскольку увеличение ФВ ЛЖ составляло 10%
в группе с иммуносупрессивной терапией и 7% —
в контрольной группе. Не получено разницы
в долговременном выживании (p = 0,96), при об-
щей смертности 20% за 1 год и 56% — за 4,3 года.
Назначение иммуносупресивной терапии на ран-
них стадиях заболевания не оправдано, поскольку
подавление иммунного ответа может приводить
к пролонгации персистирования вируса или его
фрагментов в организме и хронизации воспали-
тельного процесса в миокарде.
Иммуносупресивная терапия, включающая
ГКС, может быть эффективной у пациентов
с аутоиммунной фазой миокардита. При тяже-
лом течении миокардита — выраженной про-
грессирующей СН или тяжелых нарушениях
ритма, рефрактерных к антиаритмической те-
рапии, назначают ГКС в сочетании с цитоста-
тиками (в случае тяжелого течения диффузного
миокардита, рецидивирующего течения, со-
путствующих аллергозах или выраженных при-
знаках активности воспалительного процесса,
сохраняющихся при лечении НПВП). Чаще все-
го применяют преднизолон 70–80 мг/сут и аза-
тиоприн 150–200 мг/сут. Лечение продолжают в большинстве случаев 6 мес и более (дозу пред-
низолона постепенно снижают).
Назначение иммуносупресивной терапии пока-
зано в случае подтвержденного при эндомиокарди-
альной биопсии гигантоклеточного миокардита.
В настоящее время изучаются возможности при-
менения иммуномодуляторов, в 2002 г. начато Евро-
пейское рандомизированное исследование BICC
(Beta feron in Chronic Viral Cardiomyopathy Trial).
Эффективность иммуноглобулина для вну-
тривенного введения у взрослых с миокарди-
том была оценена в многоцентровом иссле-
довании Intervention in Myocarditis and Acute
Cardiomyopathy (IMAC), в котором рандомизи-
ровано 62 пациента для инфузии иммуноглобу-
лина в дозе 2 г/кг массы тела или плацебо. Не
выявлено никаких преимуществ внутривенного
введения иммуноглобулина, поскольку за 6 мес
прирост ФВ составил 14% в обеих группах и че-
рез 12 мес – 16% в группе лечения по сравнению
с 15% — в группе плацебо. Общая выживаемость
(события определены как смерть, проведение
трансплантации сердца или необходимость ис-
пользования вспомогательных устройств для
поддержания функции ЛЖ) составила 91% через
1 год и 88% за 2 года; никаких существенных от-
личий между группами не выявлено.
В комплексной терапии миокардита возмож-
но использование препаратов системной энзи-
мотерапии.
Лечение и исход миокардита значительно от-
личаются в зависимости от функции ЛЖ.
При легком течении миокардита (подозрении
на миокардит) и отсутствии дисфункции ЛЖ ме-
дикаментозная терапия не требуется, рекомен-
довано избегать аэробных физических нагрузок
или подъема тяжестей в течение как минимум
6–8 нед. Обследование, включающее ЭКГ и
эхоКГ, следует повторить через 6–8 нед после
начала заболевания для оценки прогрессирова-
ния вовлечения миокарда.
При дисфункции ЛЖ пациентам с СН те-
рапия проводится по общим правилам. Всем
больным рекомендовано применение ингиби-
торов АПФ (при непереносимости антагони-
стов рецепторов ангиотензина II) и блокаторов
β-адренорецепторов. Застой в легких или сим-
птомы перегрузки жидкостью необходимо устра-
нять применением петлевых диуретиков в мини-
мальной эффективной дозе. Дигоксин добавля-
ют к схеме лечения у больных с III ФК NYHA,
однако следует учитывать его потенциальные
проаритмогенные и провоспалительные эф-
фекты, назначая в минимальных эффективных поддерживающих дозах или не назначая вовсе у
больных с минимально выраженной симптома-
тикой (I или II ФК). Даже на фоне применения
сердечных гликозидов в обычных дозах появля-
ется высокий риск гликозидной интоксикации.
СН при миокардите отличается резистентностью
к сердечным гликозидам и диуретикам. Важно
устранить гипокалиемию и ацидоз. Для лечения
рефрактерной СН оправдано применение пери-
ферических вазодилататоров. Нитраты уменьша-
ют венозный возврат крови к сердцу, давление
в сосудах малого круга кровообращения, то есть
преднагрузку ЛЖ, что проявляется клиническим
улучшением. Применение сердечных гликози-
дов на фоне периферических вазодилататоров
позволяет достичь адекватной дигитализации
при отсутствии токсического эффекта.
У пациентов с молниеносным течением мио-
кардита могут использоваться механические
устройства для поддержки функции желудочков,
в случаях когда их состояние не улучшается, не-
смотря на максимальную инотропную терапию.
У больных, размер и систолическая функция
ЛЖ которых полностью нормализовались, тера-
пия ингибиторами АПФ и блокаторами β-адрено-
рецепторов в принципе может быть прекращена
при условии тщательного контроля функции ЛЖ
и хронических заболеваний. У многих выздоро-
вевших пациентов субъективные ограничения
в функциональной способности и объективные
ограничения при нагрузочных пробах могут при-
сутствовать, возможно, благодаря более медленно-
му восстановлению диастолической функции ЛЖ.
Непрямые антикоагулянты назначают боль-
ным с тромбоэмболическими осложнениями
(в том числе и в анамнезе), наличием тромбов
в полостях сердца и фибрилляцией предсердий
на фоне кардиомегалии.
При нарушениях ритма назначают антиарит-
мические препараты или вживляют кардиовертер-
дефибрилятор, электрокардиостимулятор.
Трансплантацию сердца следует планировать
только на поздних стадиях заболевания, особен-
но с учетом высокой ранней послеоперационной
смертности в результате отторжения трасплантата
у пациентов, чья иммунная система исходно акти-
вирована против антигенов миоцитов. При оттор-
жении трансплантата, которое чаще развивается
в первые 3 мес после трансплантации сердца, на-
значают ГКС в высоких дозах (пульс-терапия).
В терминальной стадии используют двухка-
мерную стимуляцию, аппаратное поддержание
сокращения желудочков.