|
|
Генитальный герпес Анамнез и физикальное обследование Клинические проявления первичного эпизода или рецидива ге- нитального герпеса у женщин более выражены. Первый клинический эпизод Первичная инфекция возникает, когда человек впервые инфициру- ется ВПГ и не имеет антител к нему. Заболевание может проявляться клиническими симптомами или протекать бессимптомно. Инкуба- ционный период герпетической инфекции составляет в среднем 7 дней. Клинические проявления первичной инфекции сохраняются в течении 18–22 дней с нарастанием симптоматики в течение 1-й недели. Заболевание характеризуется длительным выделением виру- са, генитальными и экстрагенитальными поражениями, местными и общими симптомами интоксикации. К местным симптомам относятся наличие герпетических пу- зырьков, зуд, боль, дизурия, вагинальные выделения, поражение кожи и слизистых оболочек органов мочеполовой системы, паховая лимфаденопатия. Герпетические пузырьки имеют характерную полициклическую фес- тончатую форму. Впоследствии образуются поверхностные, покрытые сероватым налетом язвы размером 2–4 мм соответственно числу быв- ших пузырьков или сплошная эрозия с гладким дном и неподрытыми краями, окруженными ярко-красным ободком. Язвенные элементы не бывают глубокими и не кровоточат. При присоединении вторичной инфекции отмечается появление гнойного экссудата. Герпетические изъязвления иногда очень болезненны. Язвенные и эрозивные эле- менты регрессируют, не оставляя рубцов. Для первичной инфекции характерны билатеральные высыпания. Характерная локализация генитального герпеса у мужчин – на половом члене, мошонке, лобке, промежности; у женщин – на ма- лых и больших половых губах, вульве, клиторе, влагалище, шейке матки, лобке, промежности. Герпетические высыпания на малых половых губах и вульве у женщин в некоторых случаях сопровождаются значительной отеч- ностью слизистой оболочки. При герпетическом цервиците отме- чаются отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, часто имеются эрозии. Кроме наружных половых органов возможны поражения слизистой оболочки матки, маточных труб, яичников, уретры и мочевого пузыря. У мужчин наблюдается поражение головки полового члена, край- ней плоти, уретры, промежности, лобка. Клинически герпетический уретрит проявляется парестезией и болями с иррадиацией в мошонку, половой член, бедра, ягодицы, промежность. Отмечаются дизурия, жжение в области уретры, светлые или светло-желтые выделения, гиперемия и отечность слизистой оболочки уретральной области. Первичный герпетический баланопостит характеризуется появле- нием множественных сгруппированных пузырьков, после вскрытия которых образуются разной степени протяженности болезненные эрозии или язвы. После эпителизации, как правило, остаются эри- тематозные или пигментированные пятна. К общим симптомам интоксикации относятся лихорадка, головная боль, тошнота, недомогание, миалгия, нарушения сна, которые наблюдаются в 67% случаев. Они могут присоединяться на 2–14-й день заболевания. К экстрагенитальным поражениям относятся герпетические вы- сыпания на лице, туловище, ягодицах, внутренних поверхностях бедер. У 20% больных поражается слизистая оболочка ротоглотки и структур глаза. Симптоматика первичного эпизода разрешается чаще всего на 2–3-й неделе заболевания. Бессимптомное слущивание поврежден- ного вирусом эпителия наблюдается в течение последующих 2 нед. Иногда возникают осложнения, требующие госпитализации, – крестцовая радикулопатия, тяжелый асептический менингит, энцефалит или диссеминированная инфекция. Рецидивирующий генитальный герпес Рецидивирующая инфекция диагностируется у пациентов, име- ющих одновременно симптомы генитального герпеса и антитела к реактивированному типу вируса. У половины из них рецидив генитального герпеса возникает в первые 6 мес от перенесенного первичного эпизода. Тяжесть и продолжительность клинических про- явлений при рецидивах менее выражены, чем при первичной форме генитального герпеса. Обычно длительность рецидива составляет 7–10 дней. Рецидивы при инфицировании ВПГ II типа возникают раньше и чаще, чем при ВПГ I типа. Факторы, способствующие рецидивированию генитального герпеса: ■ снижение иммунологической реактивности; ■ переохлаждение и перегрев организма; ■ тяжелые интеркуррентные заболевания; ■ резкая перемена климата; ■ медицинские манипуляции (аборты и введение внутриматочных контрацептивов, гистероскопия и др.). У большинства больных рецидив генитального герпеса происходит после характерного продромального периода длительностью 12–36 ч, при котором больные отмечают зуд, жжение или боль в месте, где в дальнейшем появятся герпетические пузырьки. Иногда могут воз- никать невралгические боли с иррадиацией в поясничную область, нижние конечности. В последующем появляются высыпания в виде отдельных или сгруппированных везикулезных элементов размером 2–3 мм на эритематозном фоне, имеющих тенденцию к возвратным проявлениям на том же месте. В дальнейшем везикулы вскрываются с образованием эрозий с полициклическими очертаниями. Наиболее характерным проявлением рецидивирующего гениталь- ного герпеса у мужчин является рецидивирующий баланопостит, который диагностируется примерно у половины больных. У женщин наиболее часто встречаются герпетический вульвова- гинит, цервицит, особенностью течения которых является нередкое присоединение отека пораженной области. Иногда клинические проявления отечности половых губ превалируют над появившимися эрозивными высыпаниями. Общие симптомы при рецидиве генитального герпеса встречаются редко и ограничиваются невыраженной головной болью, слабостью. Паховые лимфаденопатии наблюдаются только при обширных гер- петических высыпаниях. Существует ряд дополнительных факторов ранее приобретенного иммунитета к ВПГ I типа, влияющих на генитальную инфекцию, вызванную ВПГ II типа: ■ инфицирование происходит реже; ■ чаще наблюдается бессимптомная или нераспознанная инфек- ция; ■ меньше частота клинически выраженных рецидивов; ■ меньше случаев выделения ВПГ больными при отсутствии кли- нической симптоматики; ■ заражение ВПГ II типа защищает от реинфекции другим штаммом ВПГ II типа. Генитальный герпес характеризуется периодическим появлением на коже и слизистых оболочках очагов поражения с различной сте- пенью выраженности и активным выделением ВПГ, что проявляется различными клиническими формами. Манифестная форма характеризуется типичным развитием герпе- тических элементов в очаге поражения. Постоянными признаками заболевания являются пузырьки, эрозии, язвенные элементы. Для рецидива генитального герпеса характерно унилатеральное располо- жение элементов. Обычно в начале заболевания отмечаются жжение, зуд и боль в области гениталий. Пораженное место слегка отекает, затем на гиперемированном основании появляется группа мелких пузырьков размером 2–3 мм. Прозрачное содержимое пузырьков впоследствии мутнеет, становится гнойным. В течение нескольких дней пузырьки вскрываются и образуют тонкие корочки, которые по мере эпителизации очагов поражения отшелушиваются, остав- ляя вторичную пигментацию на месте бывших высыпаний. Частота выявления манифестной формы генитального герпеса составляет около 20%. Атипичная форма представлена отечным и зудящими вариантами. Очаг поражения может быть представлен глубокими рецидивирую- щими трещинами слизистой оболочки вульвы и подлежащих тканей малых и больших половых губ. Трещины самостоятельно эпители- зируются в течение 4–5 дней. Редко встречается геморрагическая форма, при которой везикулы имеют содержимое темно-красного цвета. Частота выявления атипичных проявлений генитального гер- песа достигает 60%. Абортивная форма встречается у пациентов, получавших ранее противовирусное лечение и вакцинотерапию. Очаг поражения при абортивном течении минует некоторые стадии, характерные для манифестной формы, и может проявляться в виде зудящего пятна или папулы, разрешающихся за 1–3 дня. К абортивным формам генитального герпеса относят эритематозную, папулезную и пруриго- невротическую, при которых отсутствуют везикулезные элементы. Субклиническая форма обычно выявляется при обследовании по- ловых контактов больных, страдающих инфекциями, передаваемыми половым путем, или супружеских пар с нарушением фертильности. Симптомы при этой форме, например кратковременное появление поверхностных трещинок, сопровождающихся незначительным зудом на слизистой оболочке наружных гениталий, выражено незначитель- но либо полностью отсутствует. Бессимптомное вирусовыделение чаще связано с ВПГ типа II, чем с ВПГ типа I. Частота выявления субклинической формы генитального герпеса может достигать 20% общей частоты рецидивирующего генитального герпеса. Генитальный герпес и беременность Проблема генитального герпеса и беременности важна в связи с опасностью неонатальной инфекции. Наиболее частой (80%) причиной неонатальной ВПГ-инфекции является ВПГ II типа. Инфицирование ВПГ II типа у беременных составляет 20–30%. Обычно протекая доброкачественно, герпетическая инфекция мо- жет приобретать тяжелые осложненные формы на фоне различных иммунодефицитных состояний, в том числе физиологических, что встречается у новорожденных. Известно, что первичный эпизод генитального герпеса, возник- ший в течение 1 мес до родов, может осложняться неонатальной герпетической инфекцией в 70% случаев. Рецидив генитального герпеса, возникший во время родов, также может быть причиной неонатального герпеса в 2–5% наблюдений. Около половины случаев неонатального герпеса протекает в виде поражения центральной нервной системы и в диссеминированной форме, которые без специфического лечения заканчиваются летально в 56 и 90% соответственно. Осложнения генитального герпеса Как при первом клиническом эпизоде, так и при рецидивах возможно диссеминирование герпетической инфекции, когда в инфекционный процесс вовлекается более одного органа. Описаны герпетический гепатит и пневмония. Обладая нейродермотропизмом, ВПГ поражает нервную систему, вызывает асептические менингиты и энцефалиты. В результате аутоинфицирования возможно развитие кератита, кератоконъюнктивита и гингивостоматита. Поставить пра- вильный диагноз помогают наличие герпетических высыпаний на наружных половых органах и лабораторные методы исследований. Лабораторные исследования В типичных случаях, например при манифестной форме с харак- терными клиническими проявлениями, диагноз может быть установ- лен на основании клинических проявлений герпетической инфекции. Лабораторные методы исследования используются для уточнения этиологии заболевания при атипичных формах инфекции, а также с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Лабораторные исследования показаны при диссеминации процесса, у беременных женщин и пациентов с иммунодефицитным состоя- нием различного генеза, когда лабораторный контроль необходим для оценки динамики герпетической инфекции. Исходя из возможностей конкретного медицинского учреждения (оснащение, наличие опытных врачей-лаборантов, должное финан- совое обеспечение) рекомендовано определять тип ВПГ по меньшей мере однократно. Типирование ВПГ является прогностическим фак- тором, помогающим ведению пациентов с генитальным герпесом. В качестве биологического материала для исследований исполь- зуются содержимое везикул, смывы с тканей и органов, мазки-от- печатки, соскобы, биологические жидкости и секреты организма (слизь, моча, секрет предстательной железы). ■ Вирусологические методы обнаружения и идентификации ВПГ: размножение и накопление вирусных частиц путем заражения клеточных культур, 12–13-дневных куриных эмбрионов, экспери- ментальных животных с последующим подтверждением и иденти- фикацией типа ВПГ. Выделение ВПГ в культуре клеток является золотым стандартом в диагностике заболеваний, вызванных ВПГ. Метод является дорогим и трудоемким. Чувствительность метода 80–100%, специфичность 100%. ■ Молекулярно-генетическая диагностика: полимеразная цепная реакция (ПЦР), ДНК-гибридизация. В настоящее время является наиболее чувствительной и специфичной из всех методов. Метод предъявляет высокие требования к организации и режиму работы лаборатории. Проблемой метода является деконтаминация кли- нических проб инфицированным материалом. Чувствительность метода 95%, специфичность 100%. ■ Методы выявления антигенов ВПГ в очаге заболевания: ✧ иммуноферментный анализ (ИФА); ✧ иммунофлюоресцентная микроскопия (ИФМ); ✧ реакция связывания комплемента (РСК); ✧ реакция нейтрализации (РН); ✧ реакция пассивной гемагглютинации (РПГА); ✧ радиоиммунный анализ. Наиболее распространенными и значимыми являются ИФА и ИФМ. Чувствительность и специфичность ИФМ и ИФА 70–75 и 90% соответственно. ■ Цитоморфологические методы: световая и электронная микроско- пия. Световая микроскопия позволяет выявить гигантские много- ядерные клетки и внутриядерные включения, что характерно для герпетической инфекции. Несмотря на низкую чувствительность – 38%, метод может использоваться в медицинских учреждениях, где нет возможности провести более достоверные исследования. ■ Регистрация иммунного ответа к ВПГ: ✧ выявление циркулирующих в сыворотке или других биологичес- ких жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител (IgM, IgG, IgA) с помощью РСК, РПГА, РН, ИФА; ✧ оценка специфического клеточного иммунитета к ВПГ; ✧ кожные пробы. Лечение генитального герпеса Цели лечения ■ Ускорение разрешения клинических проявлений. ■ Предупреждение осложнений. ■ Уменьшение частоты рецидивов генитального герпеса и улучшение качества жизни пациентов. Показания к госпитализации Стационарное лечение больных генитальным герпесом осущест- вляется в венерологических отделениях специализированных больниц либо в специализированных отделениях при инфекционных больни- цах. Обязательной госпитализации подлежат больные с: ■ диссеминированой герпетической инфекцией; ■ осложнениями со стороны центральной нервной системы; ■ острой задержкой мочи; ■ непереносимостью противовирусных препаратов. Немедикаментозное лечение Необходимо воздерживаться от половой жизни для предотвраще- ния возможной передачи ВПГ. Медикаментозное лечение Основным направлением в лечении является применение вы- сокоспецифичных противовирусных препаратов – ациклических нуклеозидов, которые блокируют репликацию ВПГ. Рандомизиро- ванные контролируемые исследования показали, что ацикловир, валацикловир и фамцикловир оказывают достоверное супрессивное воздействие на ВПГ. Решение о необходимости применения того или иного препарата принимается совместно с пациентом исходя из удобства применения и стоимости препарата. Ни один из препаратов не имеет преимущества в эффективности воздействия на заболевание. Специфическое лечение необходимо начинать как можно раньше, после появления первых симптомов заболевания. Применение ацик- лических нуклеозидов сокращает длительность эпизода и уменьшает остроту симптомов. Однако лечение не приводит к эрадика- ции вируса и не всегда влияет на частоту и тяжесть развития реци- дивов в последующем. Также отсутствует влияние на асимптомное вирусовыделение, которое ведет к инфицированию. Существуют следующие подходы к системной противовирусной терапии генитального герпеса: ■ лечение первичного эпизода инфекции; ■ эпизодическая противовирусная терапия (лечение каждого оче- редного рецидива); ■ профилактическая (супрессивная) терапия, когда пациент получает непрерывное лечение на протяжении определенного времени для предупреждения репликации вируса и развития рецидива. Лечение первичного эпизода генитального герпеса проводят од- ним из противовирусных препаратов, активных в отношении ВПГ. Используется одна из рекомендуемых методикА: ■ ацикловир 200 мг внутрь 5 р/сут в течение 5 дней; ■ валацикловир 500 мг внутрь 2 р/сут в течение 5 дней; ■ фамцикловир 250 мг внутрь 3 р/сут в течение 5 дней. Исследования различной продолжительности применения валацикловира показали, что 3-дневный курс лечения не уступает по эффективности 5-дневному. Имеются данные о применении рекомбинантных интерферонов α и γ в лечении первого эпизода и рецидивов герпеса. Результаты исследований in vitro и in vivo свидетельствуют о высокой эффективности препарата панавира (комплекс полисахаридов), который применяют в виде 0,004% раствора внутривенно (5,0 мл дважды с интервалом 48 ч во время рецидива генитального гер- песа). Также имеются данные об эффективности системного применения препарата растительного происхождения панавира, представляюще- го собой комплекс полисахаридов из класса гексозных гликозидов молекулярной массой 1000 кДа. Препарат применяют при рецидивирующем генитальном герпесе: ■ панавир 0,004% 5,0 мл в/в струйно дважды с интервалом 48 ч. Лечение пациентов с иммунодефицитным состоянием Применяется 10-дневный курс лечения вышеперечисленными пре- паратамиС. Необходимо с осторожностью использовать валацикловир из-за его способности вызывать тромбоцитопению и гемолитический уремический синдром. Для лечения рецидивирующего генитального герпеса (обострения) примененяется одна из рекомендуемых методикА: ■ ацикловир 200 мг внутрь 5 р/сут в течение 5 дней; ■ валацикловир 500 мг внутрь 2 р/сут в течение 3 дней; ■ фамцикловир 125 мг внутрь 2 р/сут в течение 5 дней. При частых рецидивах (более 6 раз в год), а также неэффективности эпизодической терапии может применяться супрессивная терапия. Перед проведением супрессивной терапии необходимо культураль- ное подтверждение ВПГ-инфекции типов I и II, которая проводится одним из противовирусных препаратовА: ■ ацикловир 400 мг внутрь 2 р/сут; ■ валацикловир 250 мг внутрь 1 р/сут или 500 мг внутрь 1 р/сут; ■ фамцикловир 250 мг внутрь 1 р/сут. Длительность супрессивной терапии определяется индивидуально. В настоящее время существуют наблюдения непрерывного проведе- ния супрессивной терапии в течение 13 лет. Эффективность лечения оценивают как минимум по двум рецидивам. Асимптомное вирусовыделение Может быть снижено с помощью ацикловира 400 мг 2 р/сут. Лечение беременных Проводится с помощью пероральных препаратов. В случае разви- тия диссеминированных форм герпетической инфекции применя- ется внутривенное введение препаратов. Используется ацикловир в стандартных дозах. Возникновение первичного эпизода генитального герпеса в I или II триместре не предполагает родоразрешения путем кесарева сече- ния – следует планировать роды через естественные родовые путиС. Беременным с высокой частотой рецидивов (более 6 раз в год) и тем, у кого в I или во II триместре возник первичный клинический эпизод, может быть рекомендован прием ацикловира в последние 4 нед беременности, чтобы снизить риск развития клинического рецидива и необходимости кесарева сеченияА. При проявлениях рецидива генитального герпеса и/или наличии продромальных симптомов непосредственно перед родоразрешени- ем следует оценить риск заражения новорожденного относительно риска кесарева сечения. Вероятность возникновения неонатальной герпетической инфек- ции чрезвычайно высока у беременных, у которых первый эпизод генитального герпеса возник в III триместре беременности. В этих случаях подходы к профилактике могут включать кесарево сечение и/или лечение матери и новорожденного. Все новорожденные с признаками неонатального герпеса должны быть немедленно обследованы и пролечены системным ацикловиром (30–60 мг/кг·сут) в течение 10–21 дня. Хирургическое лечение Не применяется. |
|
