|
|
Атопический дерматит Под атопическим дерматитом понимают аллергическое заболевание с наследственной предрасположенностью, характеризующееся хрони- ческим, рецидивирующим течением с возрастными особенностями клинических проявлений, сопровождающееся зудом, проявляющееся папулезными, эритематозно-сквамозными элементами, инфильтрацией и лихенификацией, возникающее вследствие гиперчувствительности к специфическим (аллергенным) и неспецифическим раздражителям. Диагностировать атопический дерматит следует на основании наличия критериев. Обязательные критерии: ■ зуд кожных покровов различной интенсивности; ■ типичная морфология и локализация кожных высыпаний: у детей младшего возраста симметричное поражение кожи верхних и ниж- них конечностей, локализующееся на разгибательной поверхности конечностей, лице, шее; у детей старшего возраста и взрослых лихе- низация и экскориации расположены на сгибательных поверхностях конечностей; ■ атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность к атопии; ■ хроническое, рецидивирующее течение. Дополнительные критерии: ■ ксероз (сухость) кожных покровов; ■ ладонный ихтиоз; ■ начало заболевания в раннем детском возрасте; ■ складки Денье–Моргана (суборбитальные складки); ■ кератоконус (коническое выпячивание роговицы); ■ восприимчивость к инфекционным поражениям кожи; ■ высокий уровень IgЕ в сыворотке крови; ■ реакция немедленного типа при кожном тестировании с аллерге- нами; ■ локализация кожного процесса на кистях и стопах; ■ хейлит; ■ трещины за ушами; ■ белый дермографизм. Для постановки диагноза атопического дерматита необходимо наличие не менее 3 главных и 3 и более дополнительных критериев. Анамнез и физикальное обследование При сборе анамнеза у больного или родителей детей необходимо обратить внимание на: ■ наличие аллергических заболеваний у родителей и родственников II–III степени родства; ■ возраст начала первых клинических проявлений, их характер и локализацию; ■ длительность заболевания, частоту обострений; ■ сезонность обострений; ■ наличие других аллергических симптомов (зуд век, слезотечение, чиханье, преходящая заложенность носа, кашель, одышка, при- ступы удушья); ■ связь ухудшения состояния пациента с потреблением новых про- дуктов, приемом медикаментов, общением с животными (птицы, рыбы), выездом в лес (поле), воздействием тепла или холода, пре- быванием в сыром помещении, связь обострения с проведением профилактических прививок в детском возрасте; ■ эффективность ранее проводимой медикаментозной терапии; ■ уточнение характера работы: наличие производственных вреднос- тей, работа с химическими веществами, в парфюмерной промыш- ленности и т.д. (у взрослых); ■ жилищно-бытовые условия больного. Следует обратить внимание на первичные и вторичные элемен- ты, их форму и взаимное расположение, локализацию и площадь поражения. Характер высыпаний: эритема, отечность кожи, папулы, лихени- фикация, эрозии, экскориации, геморрагические корочки, шелуше- ние, трещины. Кожные покровы сухие, покрыты большим количеством мелко- пластинчатых и отрубевидных чешуек. Высыпания локализуются преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей, передней, задней и боковой поверхностях шеи, в локтевых и подколенных ямках, в области лучезапястных суставов, на тыле кисти. Дермографизм белый стойкий, у детей младшего возраста красный или смешанный. Лабораторные исследования ■ Клинический анализ крови (определение уровня эозинофилов в периферической крови). ■ Общий анализ мочи. ■ Определение уровня общего IgE в сыворотке крови иммунофер- ментным методом. ■ Аллергологическое исследование сыворотки крови – определение специфических IgE/IgG4-антител к пищевым, бытовым антигенам, антигенам растительного, животного и химического происхожде- ния. ■ Кожные пробы – скарификационный метод или prick-тест про- водится вне обострения кожного процесса. Дополнительные лабораторные исследования: ■ определение IgA, -M, -G в сыворотке крови; ■ определение антител к антигенам лямблий, аскаридам, описторхам, токсокарам в сыворотке крови; ■ бактериологическое исследование микрофлоры кишечника. Лечение атопического дерматита Цели лечения ■ Коррекция факторов, усиливающих течение атопического дерма- тита. ■ Уменьшение основных симптомов атопического дерматита (эри- тема, шелушение, инфильтрация, зуд). ■ Улучшение качества жизни. ■ Улучшение прогноза. Показания к госпитализации Стационарное лечение больных атопическим дерматитом прово- дится в специализированных дерматологических отделениях. Пока- занием для стационарного лечения являются отсутствие эффекта от амбулаторного лечения, распространенные формы и тяжелое течение атопического дерматита с частыми рецидивами. Немедикаментозное лечение Режим, диета ■ На весь период кормления грудью следует исключить из питания матери коровье молоко и продукты, обладающие высоким аллерген- ным потенциалом (рыба, цитрусовые, орехи, мед, шоколад, ягоды), а также куриный бульон, приправы, маринады, блюда с уксусом. ■ Грудным детям, находящимся на искусственном вскармливании, назначить лечебно-профилактические (гипоаллергенные) или ле- чебные (гидролизаты сывороточного белка) смеси в зависимости от тяжести течения заболевания. ■ Прикорм детям, страдающим атопическим дерматитом, назначают примерно в те же сроки, что и здоровым детям. Введение каждого нового продукта проводится под строгим наблюдением педиатра и дерматолога. ■ Взрослые должны соблюдать гипоаллергенную диету: исключение облигатных пищевых аллергенов, экстрактивных веществ, острых блюд, алкоголя, ограничение поваренной соли, углеводов. Элиминационные мероприятия Элиминационные мероприятия в быту: исключение контакта с домашними животными; ежедневная влажная уборка жилых помеще- ний; минимальное количество мягкой мебели и ковров в квартире; использование в качестве наполнителя подушек синтетического материала; устранение избыточной влажности в жилых помещениях и очагов плесени на стенах; исключение контакта кожных покровов с шерстяными, меховыми, синтетическими тканями; ограничение использования синтетических моющих средств и др. Физиотерапевтические методы С целью нормализации функции центральной, вегетативной и периферической нервной системы применяют физиотерапевтические методы. Они оказывают гипосенсибилизирующее, успокаивающее, антитоксическое, противовоспалительное, рассасывающее, тро- фическое, противозудное, общеукрепляющее действие, устраняют дисфункцию гипофизарно-надпочечниковой системы. Физиотерапевтические процедуры не следует проводить при вы- раженном обострении кожного процесса. Широкополосная средневолновая УФ-терапия или селективная фототерапия Основана на использовании средневолнового ультрафиолетового излучения в диапазоне волн 280–320 нм. Лечение начинают с разовой дозы 0,01–0,02 Дж/см2, постепенно повышая ее через каждые 1–3 се- анса на 0,01–0,02 Дж/см2 до максимального значения 0,2–0,25 Дж/см2. Назначают пациентам с 6-летнего возраста. На курс 20–25 сеансов. Сочетанная средне- и длинноволновая УФ-терапия (УФАВ 280–400 нм) При данном методе одновременно применяют лучи А и В, причем УФА превышают дозы УФВ более чем на 2 порядка. Сочетанное средне- и длинноволновое излучение обладает фотоаугментивным эффектом и оказывает менее раздражающее воздействие на кожу. Начальная разовая доза для УФВ составляет 0,01–0,02 Дж/см2, для УФА – 2,5–3,0 Дж/см2. В дальнейшем через каждые 1–3 сеанса дозу УФВ увеличивают на 0,01–0,02 Дж/см2, УФА на 0,5 Дж/см2 до максимального значения УФВ 0,2 Дж/см2 и УФА 8,0 Дж/см2. ПУВА-терапия или фотохимиотерапия (320–400 нм) В основе этого метода лежит сочетанное использование фотосен- сибилизаторов фурокумаринового ряда и длинноволнового УФ-из- лучения в диапазоне волн 320–400 нм. Фурокумарины (метоксален, амми большой плодов фурокумарины) назначают внутрь в виде таблеток или капсул за 2 ч до процедуры из расчета 0,6–0,8 мг/кг массы тела. Облучение проводят 3–4 раза в неделю. Начальная доза составляет 0,25–0,5 Дж/см2, в дальнейшем дозу увеличивают каждые 2–3 процедуры на 0,25–0,5–1,0 Дж/см2 до максимального значения 15 Дж/см2. На курс 15–25 сеансов. Назначают пациентам с тяжелым течением атопического дерматита в возрасте старше 18 лет. Аппликации с парафином, озокеритом и лечебной грязьюС Применяют при наличии инфильтрации и лихенификации в очагах поражения кожи. На очаг поражения накладывают марлевую салфетку, сложенную в 4–8 слоев, пропитанную расплавленным (жидким) теплым парафином (озокеритом), до остывания. Длитель- ность процедуры 15–20 мин. Процедуры выполнять через день. На курс 10–12 процедур. Низкоинтенсивное лазерное излучение Обладает противовоспалительным и регенерирующим действием. Облучение очагов поражения гелий-неоновым лазером проводится по дистанционной стабильной методике при плотности мощности 1,5–5 мВт/см2 и экспозиции 2–5 мин на поле. За процедуру облу- чается 4–5 полей при общей экспозиции не более 30 мин. Диадинамотерапия на область шейных симпатических узловС и элек- трофорез с папаверином на воротниковую зонуС Для снижения тонуса симпатической нервной системы. Электросон-терапияС Для воздействия на функциональное состояние нервной системы, восстановления нарушенного сна и при невротических реакциях частота 5–15 Гц, длительность процедуры 30–40 мин, на курс 10–15 сеансов, проводимых ежедневно или через день. Индуктотермия и микроволновая терапия на область проекции надпочечниковС Процедуру проводят индуктором-диском. Сила анодного тока 140–160 мА, длительность процедуры 10–20 мин через день. На курс 12–15 процедур. Электрофорез (димедрол-интал-кальций) эндоназальноС Для устранения дисфункции гипофизарно-надпочечниковой системы. Климатотерапия, бальнеотерапия: йодобромные, жемчужные, со- левые ванны Медикаментозное лечение Алгоритм терапии антигистаминными препаратами. Общие пра- вила: ■ применять при обострении; ■ курс лечения 7–10 дней, при неэффективности одного курса продолжить прием до 3–4 нед с чередованием препаратов каждые 8–10 дней; ■ при наличии выраженного кожного зуда предпочтительнее на- значение антигистаминных препаратов I поколения, обладающих седативным свойством; ■ при высокой степени выраженности островоспалительных явлений показано внутримышечное введение указанных препаратов с даль- нейшим переходом на формы per os [таблетки, драже, капли); ■ детям школьного возраста и пациентам, чья трудовая деятельность связана с повышенной концентрацией внимания, целесообразно назначение антигистаминных препаратов II поколения, не обла- дающих седативным свойством и не снижающих концентрации внимания; ■ у детей до 1–2 лет антигистаминные препараты II поколения не применяют; ■ сочетать с элиминационными мероприятиями в быту (регулярные влажные уборки с удалением домашней пыли и шерсти живот- ных); ■ сочетать с соблюдением гипоаллергенной диеты, исключая обли- гатные аллергены и гистаминолибераторные продукты. Антигистаминные препараты I поколения: ■ хлоропираминА внутрь и в/м. Внутрь детям от 1 мес до 1 года 6,25 мг (1/4 таблетки) 2–3 раза в день, от 1 года до 6 лет 8,3 мг (1/3 таблетки) 2–3 раза в день, от 6 до 14 лет 12,5 мг (1/2 таблетки) 2–3 раза в день, взрослым 25 мг (1 таблетка) 3–4 раза в день в течение 7–10 дней. В острых случаях терапию можно начинать с парентерального применения препарата: детям в возрасте от 1 мес до 1 года 5 мг (0,25 мл р-ра), от 1 года до 6 лет 10 мг (0,5 мл р-ра), от 6 до 14 лет 10–20 мг (0,5–1 мл р-ра), старше 14 лет 20–40 мг (1–2 мл р-ра) 1 раз день; ■ мебгидролинА детям до 2 лет 50–100 мг в день, от 2 до 5 лет 50–150 мг в день, от 5 до 10 лет 100–200 мг, старше 10 лет 100–300 мг в день в течение 7–10 дней; ■ хифенадинА детям до 3 лет 5 мг, с 3 до 7 лет 10–15 мг 2–3 раза в день, взрослым 25–50 мг 3–4 раза в день в течение 10–20 дней; ■ клемастинА детям от 1 года до 3 лет 2–2,5 мл 2 раза в день, от 3 до 6 лет 5 мл (0,5 мг) 2 раза в день, старше 7 лет 0,5–1 мг 2 раза в день в течение 7–10 дней; ■ диметинденВ детям от 1 мес до 1 года 5–10 капель 2–3 раза в день, от 1 года до 3 лет 10–15 капель 2–3 раза в день, 3–10 лет 15–20 капель 2–3 раза в день, старше 10 лет 20 капель 3 раза в день в течение 7–10 дней. Антигистаминные препараты II поколения: ■ лоратадин детям старше 2 лет при массе тела менее 30 кг – 5 мг (1 чайная ложка или 5 мл сиропа) 1 раз в день, при массе тела более 30 кг – 10 мг (2 чайные ложки или 10 мл сиропа или 1 таблетка) 1 раз в день, взрослым и детям старше 12 лет 10 мг (2 чайные ложки или 10 мл сиропа или 1 таблетка) 1 раз в день; ■ цетиризинА детям старше 2 лет 0,25 мг/кг 1–2 раза в день. Антигистаминные препараты III поколения: ■ дезлоратадинА детям от 1 до 5 лет 2,5 мл сиропа, от 6 до 11 лет 2,5 мг или 5 мл сиропа, старше 12 лет 5 мг (1 таблетка) или 10 мл сиропа в день. Стабилизаторы мембран тучных клетокА: ■ кетотифен 1 мг 2 раза в день в течение 2–3 мес. Седативные и вегетотропные препараты: ■ валерианы корневища с корнями (настойка валерианы) 1–2 капли на год жизни 1–2 раза в день в течение 1 мес; ■ пиона уклоняющего трава, корневища и корни (пиона уклоняю- щего настойка) 1–2 капли на год жизни 1–2 раза в день в течение 1 мес; ■ ново-пассит 5 мл 2 раза в день детям старше 12 лет; ■ белладонны алкалоиды + фенобарбитал + эрготамин (беллатами- нал) 1 таблетка 3 раза в день. Дезинтоксикационные средстваС принимают за 30 мин–1 ч до еды: ■ натрия тиосульфат 1%, 10% р-р 5–15 мл 2–3 раза в день внутрь в течение 10–14 дней; ■ лигнин гидролизный 1 чайная–1 столовая ложка 3 раза в день в течение 3–7 дней; ■ смектит диоктаэдрический 1 пакет 2 раза в день, растворить в 1/2 стакана воды, в течение 10 дней; ■ метилкремниевой кислоты гидрогель детям до 1 года 1 чайная ложка 1 раз в день, от 1 года до 3 лет 1–2 чайные ложки 2 раза в день, от 3 до 7 лет 1 столовая ложка 1–2 раза в день, старше 7 лет 1 столовая ложка 3 раза в день, растереть с небольшим количеством воды, в течение 7–10 дней; ■ лактофильтрум детям от 3 до 6 лет 1 таблетка 3 раза в день, от 6 до 12 лет 2 таблетки 2 раза в день, старше 12 лет 2 таблетки 3 раза в день; ■ повидон 8000 + натрия хлорид + калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат (гемодез-Н) 200–400 мл в/в капельно со скоростью 40–60 капель в минуту 2–3 раза в неделю (на курс 4–7 вливаний) при тяжелых формах атопического дерматита; ■ натрия хлорида 0,9% р-р 200–400 мл в/в капельно 2–3 раза в неделю № 4–7 при тяжелых формах атопического дерматита. Гипосенсибилизирущие средства: ■ кальция глюконат детям до 1 года 50–100 мг 2 раза в день, 2–4 года 500–1000 мг 2 раза в день, 5–9 лет 1500 мг 2 раза в день, старше 10 лет 2000 мг 2 раза в день в течение 14 дней; 10% р-р 1 мл на 1 год жизни, не более 10 мл в/м № 10–12 ежедневно (в стадии обострения); ■ кальция хлорид 1–10% р-р 5–15 мл 2–3 раза в день в течение 10–14 дней; 1 мл на 1 год жизни в/в медленно (в стадии обострения); ■ кальция пантотенат детям 3 лет 50–100 мг 2 раза в день, 3–14 лет 100–200 мг 2 раза в день; ■ кальция глицерофосфат детям до 3 лет 50–200 мг 2–3 раза в день, 3–10 лет 150 мг 2–3 раза в день, старше 10 лет 200 мг 2–3 раза в день. Иммуносупрессивные средства: ■ циклоспорин 2,5 мг/(кг⋅сут) 2 раза в день (утром и вечером). Общая суточная доза не должна превышать 5 мг/кг. При дости- жении положительного клинического результата необходимо пос- тепенно снижать дозу препарата до полной его отмены. Лечение циклоспорином следует прекратить, если терапевтический эффект отсутствует на протяжении 6 нед в дозе 5 мг/(кг·сут) или если эффек- тивная доза не отвечает установленным параметрам безопасности. При повышении уровня креатинина более чем на 30% от исходного доза препарата должна быть снижена на 0,5–1 мг/(кг·сут). Алгоритм наружной терапии ■ Анилиновые красители: фукорцин, 1–2% водный р-р метилти- ониния хлорида. Назначают для предотвращения бактериальной инфекции кожи на местах экскориаций и трещин. Тушируют экс- кориации, эрозии, везикулы 1–2 раза в день в течение 5–7 дней. Глюкокортикостероидные топические средстваА в форме эмульсии, аэрозоля, крема, мази. Эффективны при лечении как острых, так и хронических проявлений атопического дерматита. Применяют на ограниченные участки 1–2 раза в день: ■ мометазон – 1 раз в день; ■ гидрокортизон; ■ метилпреднизолона ацепонат; ■ алклометазон; ■ бетаметазон; ■ бетаметазона дипропионат + гентамицина сульфат + клотримазол (тридерм) при присоединении вторичной инфекции; ■ тетрациклин + триамцинолон; ■ окситетрациклин + гидрокортизон; ■ бетаметазон + фузидовая кислота; ■ гидрокортизон + фузидовая кислота. Хирургическое лечение Не требуется. |
|
