|
|
Лечение и профилактика Еще не так давно rлавными целями медикаментозной Tepa
пии ХСН считались улучшение сократительной функции cepд
ца, удаление из орrанизма избытка натрия и воды. С этой
точки
зрения основное лечение осуществлялось сердечными rликози
дами и диуретиками.
Однако кооперативные исследования последних десятилетий
существенно изменили цели лечения больных с систолической
дисфункцией левоro желудочка.
Теперь цели лечения ХСН формируются следующим обра
зом:
1. Улучшение качества жизни (устранение симптомов застоя,
повышение толерантности к физической наrрузке).
2. Уменьшение необходимости в rоспитализации в связи с дe
компенсацией или друrими осложнениями.
3. Увеличение продолжительности жизни больноrо.
С этой точки зрения будyr рассмотрены основные rpуппы
применявщихся и применяемых препаратов.
Сердечные rликозиды. Хотя еще недавно диrоксин и друrие
rликозиды назначали всем больным с проявлениями ХСН, в
последнее десятилетие указанный подход существенно изменился
Это связано с тем, что их применение оказалось малоэффектив
ным при диастолической дисфункции и при друrих видах ХСН с
высоким сердечным выбросом.
При систолической дисфункции применение сердечных rли
козидов обоснованно. Ведущим показанием является ХСН IIV
функциональных классов при наличии тахисистолической фор
мы мерцательной аритмии.
В настоящее время в кооперативных исследованиях YCTaHOB
лено, что сердечные rликозиды, не влияя на проrноз жизни,
улучшают толерантность больных к физическим наrрузкам, oco
бенно больных с систолической дисфУНКllией левоro желудочка
(фракция выброса менее 35 %). Наибольщий эффект отмечается
при фракции выброса менее 25 %.
Применение диrоксина не влияло на общую и сердечносо
судистую смертность, однако достоверно уменьшало число roc
питализаций в связи с декомпенсацией ХСН.
Несколько лучшие результаты лечения диrоксином при ХСН
неищемической этиолоrии и при кардиомеrалии.
В последнее время выяснено, что в rруппе больных ХСН, ле
ченных диroксином, чаще развивался инфаркт миокарда и был
увеличен риск аритмической смертности (DJG, 1997). Поэтому у
больных с желудочковыми аритмиями или инфарктом миокарда
в анамнезе необходима осторожность при назначении диroксина.
Таким образом, четкие показания к назначению диroксина
следующие:
1. ХСН и мерцание предсердий для контроля за чсс.
2. Больные с ХСН ШIV ФК, несмотря на применение диу
ретиков и ИАПФ, при тяжелой систолической дисфункции
(фракция выброса менее 25 %), кардиомеrалии.
При применении сердечных rликозидов необходимо иметь в
виду нередкую возможность наступления rликозидной интокси
кации. При этом снижается аппетит, появляется тошнота, иноr
да рвота, замедляется ЧСС, возможно появление экстрасистол
(особенно биrеминии). Об этих признаках должен быть инфор
мирован больной, чтобы своевременно обратиться к врачу.
При выявлении признаков rликозидной интоксикации необ
ходимо отменить прием rликозидов, назначить калийсодержа
щие препараты (пананrин, аспаркам). Можно назначить дифе
нин (по I таблетке 3 раза в сутки). При выявлении политопной
или rрупповой экстрасистолии показано назначение лидокаина
внутривенно (2 % раствор в ампулах по 2 мл). При тощноте и
брадикардии можно назначить инъекции атропина. В резерве нуж
но иметь назначение унитиола (5 % раствор внутримышечно 2
3 раза в сутки).
Диуретики. При лечении больных ХСН используются три rруп
пы диуретиков:
1) петлевые диуретики (фуросемид, буметанид, торасемид);
2) тиазидные диуретики (rидрохлортиазид и др.);
3) калийсбереrающие диуретики (амилорид, спиронолактон,
триамтерен).
В настоящее время для обоснования роли диуретиков в лече
нии ХСН приняты следующие соображения:
]. Диуретики назначаются всем больным с признакам и ХСН.
у которых имеется предрасположенность к задержке жидкости,
так как они являются единственным надежным средством пре
дотврашения задержки жидкости.
2. Диуретики назначаются с целью устранения симптомов и
физикальных признаков задержки жидкости.
3. Диуретики изменяют эффективность и токсичность почти
всех лекарственных препаратов, которые применяются при ле
чснии ХСН. Передозировка диуретиков может вызвать rиповоле
мию с последующей rипотонией и риском развития почечной
недостаточности при назначении инrибиторов АПФ.
Несколько практических советов, касающихся применения
диуретиков.
Начальное лечение включает использование петлевых диуре
тиков или тиазидов. Рекомендуется их комбинировать с ИАПФ.
Если диуретический эффект недостаточен, то лечебную TaK
тику изменяют следующим образом:
1. Комбинируют петлевые диуретики и тиазиды.
2. Увеличивают дозы диуретиков.
3. Назначают петлевые диуретики 2 раза в день.
4. При тяжелой ХСН добавляют спиронолактон (верощпи
рон), 2550 Mr с повторным исследованием содержания Kpea
тин ина и электролитов.
Такие калийсбереrающие диуретики, как триамтерен, ами
лорид, спиронолактон, употребляются при наличии rипокалие
мии после начальной терапии ИАПФ.
Необходимо отметить, что спиронолактон пока недостаточ
но широко используется практическими врачами при лечении
ХСН. В то же время было доказано, что спиронолактон предотв
ращает ремоделирование сердечнососудистой системы и развитие rипертрофии левоro желудочка. Наконец, в 1998 r. было
убе
дительно показано в кооперативном исследовании (RALES
Mortality Trial), что при применении спиронолактона
значитель
но снижается (на 27 %) смертность по сравнению с таковой у
пациентов в контрольной rруппе (P==O,OOOI), то есть выживае
мость больных ХСН значительно улучшается.
Инrибиторы АПФ. В течение последних десятилетий выявле
на ключевая роль ИАПФ при лечении больных с систолической
дисфункцией независимо от этиолоrии и степени тяжести ХСН
rруппа ИАПФ фактически единственная, которая улучшает
выживаемость больных с ХСН. Это было подтверждено в MHoro
численных кооперативных исследованиях. Например, в исследо
вании CONSENSUS доказано достоверное снижение CMepTHOC
ти на 27 %. Суммарные данные (метаанализ) показали, что
ИАПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл) снижали CMepT
ность на 49 %.
ИАПФ вызывают вазодилатацию системных артерий, YMeHЬ
шение общеro периферическоrо сопротивления, снижают пост
наrрузку на левый желудочек и улучшают ero насосную функ
цию.
Важно отметить, что ИАПФ восстанавливают нарущенную
функцию эндотелия, то есть ero способность высвобождать OK
сид азота (эндотелиальный расслабляющий фактор), что суще
ственно при восстановлении аутореrуляции.
Данные метаанализа подтвердили, что применение ИАПФ
снижает общее число смертей и rоспитализаций при декомпен
сации ХСН на 35 %.
Важно отметить, что, по сводным данным, значительное и
достоверное снижение смертности у больных ХСН вызывал лишь
эналаприл (на 22 %). Остальные препараты ИАПФ (беназеприл,
каптоприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл) показали
недостоверные данные. Эффект эналаприла был подтвержден и
данными БелНИИ кардиолоrии, включенными в международ
ное кооперативное исследование.
Пока вопрос об оптимальных дозах ИАПФ остается OTKpЫ
тым. Считается, что ИАПФ показаны всем больным с систоли
ческой дисфункцией левоrо желудочка (фракция выброса менее
3540 %) независимо от этиолоrии.
Ниже приводятся ориентировочные данные, касающиеся
дозирования препаратов ИАПФ (Д.В. Преображенский, Б.А. Си
доренко, 2000).
ИАПФ применяются не только в виде монотерапии, но и в
комбинациях. Так, используются двойные комбинаuии (диуре
тик и ИАПФ; диуретик и диrоксин). Встречаются и тройные KOM
бинации: ИАПФ, диуретик, диrоксин Последняя комбинация
весьма эффективна при лечении больных ХСН, однако не OKa
зывает влияния на частоту внезапной смерти.
Необходимо избеrать сочетания ИАПФ с нестероидными
противовоспалительными препаратами.
Так как лечение ХСН с систолической дисфункuией левоro
желудочка требует rибкой лечебной тактики с учетом ответа
сис
темы кровообращения, то далее при водятся врачебные алroрит
мы, которые рекомендуются Европейским обществом кардиоло
rOB. Классы ХСН приведены в классификации NYHA В данных
алroритмах представлены все возможные варианты лечебной TaK
тики, которые необходимо учитывать клиниuистукардиолоry.
На рис. 43 приведены варианты лечения больных с ХСН 1I
ФК и признаками задержки жидкости. Нетрудно убедиться, что
доминирующим лечебным воздействием обладают ИАПФ и ди
уретики. На этой схеме прослеживается тактика в случаях улуч
шения состояния больноro, при стабилизации и при проrресси
рующем ухудщении. В последнем случае в условиях резистентно
сти к при меняемой терапии необходимо перейти к следующей
схеме (рис. 44), rдe дана лечебная тактика при IIIIV
классах
ХСН. На этой схеме видно заметное увеличение арсенала лечеб
ных воздействий, причем к медикаментозным факторам добав
ляется хирурrическое вмещательство (реваскуляризация, TpaHC
плантация сердца, ультрафильтрация, rемодиализ).
Надо обратить внимание на то, что в последние roды возрос
ло признание эффекта l3блокаторов. Это связано с антианrи
нальным, антиищемическим, антиrипертензивным и антиарит
мическим эффектами. Если ранее отрицательный инотропный
эффект f3блокаторов как бы служил противопоказанием для их
применения при ХСН, то теперь этот вопрос радикально пере
смотрен.
В-Блокаторы, снижая сердечный выброс, одновременно сни
жают и потребление миокардом кислорода, что особенно Bыpa
жено при замедЛении сердечноrо ритма. Постепенно расширя
ется зона сокращающеrося миокарда и наступает увеличение
сердечноro выброса. Таким образом, В-блокаторы обладают сле
дующим эффектом:
1. Уменьшение ЧСС.
2. Уменьшение rипоксии миокарда.
3. Уменьшение rипертрофии миокарда.
4. Уменьшение rибели кардиомиоцитов.
5. Сокращение дилатации левоrо желудочка.
6. Улучшение диастолическоrо расслабления.
7. Уменьщение электрической нестабильности кардиомиоци
тов.
Последние roды подтвердили положительные результаты при
менения метопролола, бисопролола и карведилола. Последний
препарат оказался особенно эффективным, объединяя свойства
некардиоселективноrо А1- адреноблокатора и антиоксиданта.
Он был рекомендован для лечения больных с ХСН 3 ФК в
дополнение к ИАПФ.
|
|
