|
ДиагностикаДля установления диаrноза
инфекционноrо эндокардита предложены оснввные критерии
заболевания (лихорадка с ознобами, кожные проявления, воз
никновение или изменение шумов в области сердца, тромбоэм
болии, спленомеrалия, положительные rемокультуры, положи
тельный эффект от антибиотикотерапии) и дополнительные
критерии (rеморраrии, исхудание, артрит и артралrии, анемия,
высокая СОЭ) (R.c. Becker et al., 1979).
Общеприняты следующие диаrностические критерии: не Me
нее двух положительных культур с одним и тем же МИКроорrа
низмом; наличие двух и более клинических признаков лихо
радка, петехии, изменившийся или новый шум над сердцем,
наличие веrетаций, эмболии, спленомеrалия, воспалительные
изменения крови, анемия; наличие rистопатолоrических при
знаков эндокардита. Диаrноз выставляется, если есть дВа из
YKa
занных критериев.
При эндокардите бактериемия наблюдается Bcerдa, поскольку
микроорrанизмы постоянно попадают в кровоток с поверхнос
ти пораженных клапанов и веrетаций, поэтому положительные
посевы должны наблюдаться в 8598 % случаев (И.В. Кузьмина,
1992; AJ. Roberts, 1978). Причинами отрицательных посевов
явля
ются: неинфекционный эндокардит, предшествующая антибио
ТИКОТf"рапия, Qлихорадка, rpибковая, хламидийная
инфекция,
асidfаstбактерии, Lформы бактерий, вирусная инфекция,
эндокардит правых отделов сердца, уремия (F.L. Grover,
1994).
Отмечено, что бактериемия при ИЭ качественно постоян
на, но количественно различна. Венозная кровь содержит бак
терии лишь в 35 % случаев. Поэтому мноrие авторы рекомендуют
проводить забор крови на rемокультуру: а) из артерии; б) на
высоте лихорадки или после физической наrрузки; В) мноroкрат
но; r) на протяжении длительноro времени (ДО недели). Объем
однократноrо забора не должен быть меньше 1 О мл. Следует
TaK
же использовать различные виды сред. И Horдa
идентифицировать
микроорrанизм можно с помощью спинномозrовой пункuии
(М.А. Фролова, p.r. rудкова, 1983; N. ReIletier, 1977; Р.Н.
Kayeta1.,
1984; R.J. Ne1son, 1984).
эхокr является важнейшим методом для установления пра
вильноro диаrноза ИЭ и ПЭ, проrноза заболевания и тактики
лечения. Впервые веrетации клапанов сердца при эндокардите
бьulИ описаны с помошью эхокr в 1973 r. (E.N. Amet, W.S.
Roberts,
1982). В дальнейшем особенности исследования были связаны с
техническим совершенствованием метода: развитием ДBYXMep
ной Эхокr, внедрением допплеровскоrо исследования, приме
нением транспишеводной эхокардиоrрафии. Двухмерная эхокr
позволяет установить диаrноз ИЭ в 50-80 % случаев.
Недостатки
метода связаны с невозможностью рассмотреть мелкие (менее
чии дисфункции протезов клапанов сердца, и в то же время He
редко наблюдаются ложноположительные результаты. Транспишеводная эхокr более информативна (90-95 %) в диаrностике
эндокардита. Интерпретацию данных эхокардиоrрафическоrо
иссле
дования следует проводить в сочетании с клиническими прояв
лениями и результатами микробиолоrическоrо исследования (R.A
Cukingnan
et al., 1983; АВ.
Kaiser, 1990; L.Koh, 1986).
Иммунолоrические методы у больных с инфекционным и
протезным эндокардитом необходимы для определения стадии
процесса, динамики послеоперационноrо течения. В активной
стадии заболевания наблюдаются значительные сдвиrи в иммун
ной системе. Отмечается уrнетение Тсистемы лимфоцитов по
реакциям EPOK и EaPOK, увеличение титра иммуноrлобули
нов G и М, имеет место высокий уровень uиркулируюших им
мунных комплексов, снижение уровня комплемента. У 50 % па
циентов может быть выявлен положительный ревматоидный
фактор. Определяются перекрестно реаrируюшие антисарколем
мальные антитела, которые Moryт иrpать определенную роль в
возникновении миокардиальной сердечной недостаточности. При
успешном хирурrическом лечении происходит резкое снижение
уровня циркулирующих иммунных комплексов, уже в первые
недели имеется тенденция к нормализации Тсистемы. Показа
тели rуморальноrо иммунитета изменяются более медленно (Н.О.
Травин,
1991; CAMestres et al., 1987; С Watanakunacorn, 1977).
Отношение ряда авторов к методу анrиокардиоrрафии Heoд
нозначно. С помошью этоro метода можно определить наличие
абсцессов и фистул, оценить прочность фиксации протеза к кла
панному кольцу при ПЭ, обнаружить необычные и клинически
нераспознанные внутрисердечные осложнения, определить про
тяженность и rемодинамическую значимость анатомических по
ражений, выявить инфицированные клапаны. Тем не менее при
менение сердечной катетеризации при ИЭ сопряжено с риском
эмболизации и rемодинамической нестабильности, часто наблю
даются смертельные исходы. Поэтому при ясной клинической
симптоматике и положительных эхокардиоrрафических данных
проведение анrиоrрафии нецелесообразно. Исключение COCTaB
ляют случаи выявления поражения коронарных артерий и диаr
ностики абсцесса кольца клапана (Л.С Лыткин, 1988; Т. Oavid,
1989; S.W.
News, 1982; L.S. Репу et
al., 1984).
Описываются и друrие методы диаrностики, такие как KOM
пьютерная и ЯМРтомоrрафия, сцинтиrpафия, но они не полу
чили широкоro применения вследствие дороrовизны исследова
ний и отсутствия диаrностических преимушеств (М.О. Cheytlin,
1987; L. Weinstein, 1975).
|
|
Copyright MyCorp © 2024 |