Диагностика стенокардии основывается не только на тщательном анализе болевого синдрома в области грудной клетки /локализация, иррадиация, особенности начала, характер, интенсивность и длительность боли, провоцирующие и облегчающие факторы/ и выявлении факторов риска ИБС но и на инструментальном подтверждении ишемии миокарда с помощью ЭКГ и других методов, а также проведении дифференциальной диагностики с другими кардиалгиями. Еще раз подчеркнем, что типичная стенокардия - боль за грудиной, вызванная физической нагрузкой, проходящаяя во время отдыха или после приема нитроглицерина менее чем за 10 минут

В диагностике стенокардии важнейшая роль принадлежит целенаправленному выяснению жалоб больного и анамнеза заболевания. Сбор данных анамнеза у больного с подозрением на стенокардию должен быть стандартизирован. С этой целью применяются специальные опросники /Rose, Wilhelmsen и Hagman и др./.

Всем больным с подозрением на стенокардию необходимо сразу записать ЭКГ в 12 отведениях. Ишемия миокарда вызывает так называемые первичные нарушения реполяризации, проявляющиеся изменениями конечной части желудочкового комплекса, не связанными с изменениями самого комплекса QRS. Сегмент ST смещается книзу, имея горизонтальное направление или образуя выпуклость в сторону смещения. Зубец Т может быть сниженным, уплощенным, двухфазным с отрицательной начальной фазой, а также отрицательным с заостренной вершиной /так называемый "коронарный” зубец Т. Следует помнить, что вышеперечисленные изменения ЭКГ покоя не являются строго специфичными для ИБС. Они иногда могут наблюдаться не только при ишемии миокарда, но и при поражениях миокарда другого генеза - воспалительно-дистрофических процессах, электролитных нарушениях, интоксикациях, гипертрофии миокарда. Поэтому правильная трактовка изменений ЭКГ покоя возможна только при их сопоставлении с клиникой заболевания. Следует также четко помнить, что отсутствие изменений на ЭКГ в покое не исключает диагноза ИБС, так как в ряде случаев ЭКГ не изменена даже у больных с тяжелыми стенозирующими поражениями коронарных артерий.

Исключительно важную информацию о патологическом процессе дает регистрация ЭКГ в момент ангинозного приступа. У больных с неизмененной ЭКГ покоя в момент приступа можно выявить горизонтальное смещение сегмента ST ниже изолинии /депрессия сегмента ST/, появление отрицательного зубца Т, преходящие нарушения ритма и проводимости. Патогномоничным признаком вариантной стенокардии является преходящий подьем сегмента ST  в момент приступа.

Вернемся опять к нашему пациенту. Приведем заключение ЭКГ: синусовый правильный ритм, 88 в 1 минуту, выраженные изменения миокарда с нарушением коронарного кровообращения /сегмент ST cмещен ниже изолинии на 2 мм в отведениях I, II, aVL, V4-6/. Таким образом, ЭКГ даже в состоянии покоя у нашего больного имеет выраженные изменения, свидетельствующие в пользу ИБС и стенокардии. В данном случае диагноз не вызывает сомнений.

Однако, у больных с неопределенной симптоматикой, малосимптомным или бессимптомным течением заболевания, стертой или атипичной клиникой, для уточнения диагноза проводятся дополнительные исследовния.

При отсутствии изменений ЭКГ покоя больным с подозрением на стенокардию проводят специальные нагрузочные пробы. Поскольку наиболее физиологичным стимулятором работы сердца является физическая нагрузка, наиболее распространены велоэргометрическая проба и проба на тредмиле /бегущей дорожке/, позволяющие строго дозировать физическую нагрузку.

Велоэргометрическая проба проводится по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок, начиная с минимальной мощности в 25 Вт в течение 3 минут. В дальнейшем при непрерывной работе нагрузка последовательно увеличивается на эту величину на каждой ступени вплоть до момента прекращения пробы.

Регистрация ЭКГ, измерение частоты пульса и величины АД проводится по достижении больным каждой ступени мощности /то есть через каждые 25 Вт/. Положительные критерии пробы с ДФН представлены в таблице 14.

Абсолютными противопоказаниями к проведению велоэргометрической пробы /таб.15/ служат: острый период инфаркта миокарда, прогрессирующая /нестабильная/ стенокардия, предынсультное состояние, острый тромбофлебит, недостаточность кровообращения IIБ-III ст., выраженная дыхательная недостаточность, стеноз устья аорты. Относительными противопоказаниями являются аневризма сердца или аорты, выраженная артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца, обморочные состояния в анамнезе, лихорадочные заболевания.

Неоценимую помощь в постановке диагноза оказывает амбулаторное холтеровское мониторирование. ЭКГ записывают на магнитную ленту с помощью специального портативного устройства, закрепляемого на поясе больного. В процессе исследования больной ведет дневник, в котором фиксирует приступы стенокардии и другие болезненные ощущения, время и характер выполняемых нагрузок. Специальный дешифратор позволяет подсчитать число эпизодов смещения сегмента ST за исследование, частоту сердечных сокращений или наршений ритма за любой отрезок времени. Применение холтеровского 

мониторирования позволило установить, что безболевые эпизоды ишемии встречаются значительно чаще, чем предполагалось ранее. Установлено, что приблизительно каждый второй-третий регистрируемый эпизод ишемии /по смещению ST/ является безболевым.

Среди радионуклидных методов диагностики ИБС наибольшее практическое значение имеет метод определения перфузии миокарда с таллием-201. Этот радиоактивный препарат поглощается нормальным миокардом желудочков пропорционально кровотоку. У больных ИБС сцинтиграфия миокарда с таллием-201 позволяет выявить очаговые зоны нарушения перфузии в виде дефектов радионуклидного захвата. Радионуклидные методы диагностики ИБС за рубежом чрезвычайно распространены и рассматриваются как одни из самых информативных. К сожалению, у нас в стране они только начинают применяться.

Наконец, информативным неинвазивным и безопасным методом диагностики ИБС, является эхокардиография, основанная на способности ультразвука проникать в ткани и отражаться от них. Эхокардиография позволяет точно определить размер полости левого желудочка, диаметр аорты, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, выявить аномалии движения створок митрального и аортального клапанов, распознать образования в полостях сердца, обнаружить перикардиальный выпот. Кроме этого, у больных ИБС удается выявить локальные нарушения сократимости соответственно рубцовым или ишемическим зонам миокарда, проявляющиеся асинергией разных типов.

Лечение стенокардии

Терапевтические мероприятия при стенокардии  включают: изменение образа жизни, противодействие факторам риска ИБС, назначение медикаментозных препаратов, хирургические и эндоваскулярные методы лечения.

До назначения медикаментозного лечения врачу очень важно установить правильный контакт с больным, подробно обьяснить причину возникновения приступов и возможные последствия таким образом, чтобы больной не потерял оптимизма, обсудить факторы риска ИБС у данного больного и определить тактику их устранения. Обязательными слагаемыми любой программы лечения являются устранение физических и психоэмоциональных перегрузок, прекращение курения, нормализация массы тела и соблюдение определенной малоэнергетической гипохолестериновой диеты с низким содержанием соли. Для улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой системы и физической работоспособности целесообразно проводить дозированные физические нагрузки соответственно функциональному классу больного. Это настолько же важно, насколько не допонимается врачами и не выполняется нашими пациентами. Не изменив образ жизни резко, бесповоротно отбросив малоподвижный образ жизни, переедание, злоупотребление алкоголем и высококалорийной рафинированной пищей, не занявшись физкультурой и т.д.,

уповая только на лекарства, больной и его лечащий врач  никогда не добьются успеха! 

Диета должна быть построена таким образом, чтобы корригировать имеющиеся у больного нарушения липидного обмена, не допуская избыточного введения холестерина. Весь пищевой жир должен составлять 25-30%, а насыщенные жиры - до 8-10% энергетической ценности пищи.

Отношение полиненасыщенных жирных кислот к насыщенным должно составлять 0,75-1,0, потребление холестерина - 200-250 мг/сут, употребление с пищей растительной клетчатки - 50 г/сут, что достигается введением в рацион достаточного количества овощей и фруктов. Полезны периодически назначаемые разгрузочные дни: овощные, фруктовые, молочные. При сопутствующей артериальной гипертензии и сердечной недостаточности резко ограничивается количество поваренной соли /до 4-5 г в сутки/.

О важности и значении диеты для кардиологического больного свидетельствует один интересный факт. Все Вы слышали про самого известного американского кардиохирурга Майкла Дебейки. Так вот, став уже "патриархом” кардиохирургии и проведя соответствующие исследования, он пришел к выводу, что во-время начатая первичная или вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь соответствующая  диета, дают более значимое снижение смертности от осложнений ИБС, чем вся вместе взятая кариохирургия /а в США проводится огромное количество операций на сердце!/. С этой целью он даже издал в 1984 году книгу под названием "Живительная для сердца диета”, основную часть которой /после популярных сведений об ИБС/  составляют конкретные кулинарные рецепты. За короткое время эта книга стала бестселлером и выдержала много повторных изданий! Еще один крайне важный момент - курение должно быть полностью прекращено!

Основной задачей медикаментозного лечения является избежание или ограничение необратимых повреждений миокарда путем неотложного и постоянного лечения.

Основными принципами медикаментозного лечения стенокардии являются своевременное купирование приступа

стенокардии, достижение ремиссии в периоды обострения ангинозного синдрома, предупреждение осложнений и прогрессирования, развития инфаркта миокарда и внезапной смерти.

Основные пути достижения этой цели /таб.20/ - усиление коронарного кровотока, уменьшение потребности миокарда в кислороде, улучшение метаболизма в сердечной мышце, улучшение реологических свойств крови.

Целью лечения является коррекция нарушенного миокардиального баланса между "предложением” и потребностью в кислороде путем медикаментозной перестройки детерминант миокардиальной потребности в О2 /сократимость, частота сердечных сокращений, пред- и постнагрузка/. С помощью различных групп медикаментов создается возможность понизить миокардиальный тонус в систолу и в диастолу и добиться перераспределения коронарного кровотока.

Препараты для лечения стенокардии получили традиционное название антиангинальных средств. К основным "классическим” антиангинальным препаратам относятся нитраты, бета-адреноблокаторы и антагонисты калция. 

Наиболее широкое применение в лечении стенокардии находят нитраты. Они оказывают многообразное воздействие на сердечно-сосудистую систему, в конечном итоге снижая потребность миокарда в кислороде путем уменьшения напряжения стенок миокарда и повышения доставки кислорода в ишемизированные зоны вследствие перераспределения коронарного кровотока и снятия спазма коронарных артерий. Нитраты снижают тонус вен и, следовательно, венозный возврат, уменьшая сердечный выброс и облегчая работу левого желудочка. Они вызывают снижение систолического АД, уменьшают конечное диастолическое давление и обьем левого желудочка, в результате чего уменьшается напряжение миокарда

Бета-адреноблокаторы были введены в клиническую практику в 1964 году и в настоящее время являются одними из основных антиангинальных средств. Бета-адреноблокаторы /таблица 23/ уменьшают частоту сердечных сокращений, систолическое давление и сократимость, особенно во время нагрузки, благодаря чему уменьшается потребность миокарда в кислороде и устраняется дисбаланс между потребностью миокарда и возможностями доставки кислорода к ишемизированным зонам, оказывают антиаритмический эффект.

Бета-адреноблокаторы подразделяются на кардиоселективные, действующие преимущественно на сердечные бета-1-рецепторы и некардиоселективные, реагирующие как с бета-1-, так и с бета-2-рецепторами, находящимися в бронхах и периферических артериях. Кроме того, бета-блокаторы подразделяются в зависимости от способности проявлять собственную внутреннюю симпатикомиметическую активность /ВСА/. 

Третьей основной группой антиангинальных средств являются антагонисты кальция.

Основной механизм их действия  - блокада повышающегося при ишемии тока ионов кальция внутрь миокардиальных и гладкомышечных клеток сосудов и ослабление процессов возбуждения и сокращения. 

Наиболее широкое применение в клинике получили нифедипин /адалат/ - по 10-20 мг 3-4 раза в день и его пролонгированные формы - Адалат SL и осмоадалат, верапамил - по 40-80 мг 3 раза в день, дилтиазем. Все более широко применяются производные дигидропиридинов 2-го поколения - амлодипин, никардипин, исрадипин. Наиболее выраженный эффект антагонисты кальция оказывают при сочетании стенокардии с артериальной гипертензией и тахикардиями /верапамил, дилтиазем/.

Cреди ингибиторов агрегации тромбоцитов значительно укрепила свои позиции ацетилсалициловая кислота, которая даже при низкодозированной терапии /30-100 мг в сутки/ эффективно подавляет тромбоцитарный синтез тромбоксана и простациклина, не оказывая клинически значимого побочного действия на слизистую оболочку желудка. Достоверно установлено, что аспирин в низких дозах снижает риск возникновения инфаркта миокарда и летальность. Поэтому во многих странах аспирин в настоящее время рассматривается как средство базисной терапии ИБС, которое может применяться годами. Эффективно в качестве специфического ингибитора функции тромбоцитов зарекомендовали себя антагонист аденозиндифосфата - тиклодипин /по 250 мг 2 раза в сутки/ и ингибитор фосфодиэстеразы трапидил.