Как быть здоровым - интересный портал!:)

Болезни желчного пузыря


Как образуются желчные камни? 
Процесс образования камней требует наличия трех факторов: (1) секреции "литогенной"
желчи печенью; (2) наличия "ядер" для последующей кристаллизации; (3) застоя желчи в
желчном пузыре, обеспечивающего условия для роста и слияния кристаллов с образованием
камней.
Секреция "литогенной" желчи печенью. Перенасыщение желчи холестерином,
предрасполагающее к образованию холестериновых камней, возникает либо в результате
повышенной секреции холестерина (при ожирении, беременности, приеме
контрацептивных стероидных препаратов, эстрогенных препаратов), либо уменьшения
секреции желчных кислот (при голодании, заболеваниях и резекции толстой кишки,
быстром снижении массы тела). Секреция холестерина гепатоцитами тесно связана с
секрецией фосфолипидов и формированием моноламеллярных (однопластинчатых) везикул.
Когда желчь не насыщена, желчные кислоты способствуют исчезновению везикул по мере
того, как холестерин трансформируется в мицеллы, состоящие из холестерина, желчных
кислот и фосфолипидов. При насыщении желчи моноламеллярные везикулы объединяются
в крупные (содержащие избыток холестерина) мультиламеллярные везикулы, которые
становятся ядрами кристаллизации и, в конечном счете, способствуют формированию
желчных камней.
Формирование ядер первичной кристаллизации. Муцин и другие гликопротеины,
секретируемые печенью, и, возможно, слизистая оболочка желчного пузыря облегчают
кристаллообразование. Эти гликопротеины ускоряют выпадение кристаллов холестерина из
насыщенной желчи и часто обнаруживаются внутри как холестериновых, так и пигментных
камней. Напротив, антилитогенные факторы (апапротеины А1 и А2), определяемые в
"нелитогенной" желчи, предотвращают образование кристаллов холестерина из скоплений
везикул.
Застой желчи в желчном пузыре, инициирующий образование кристаллов и камней. В
здоровом желчном пузыре формированию камней препятствуют подкисление желчи,
изменение ее концентрации и быстрое удаление кристаллов и скоплений слизи во время
сокращений. Образование холестериновых ядер происходит постоянно; но если желчный
пузырь полностью опорожняется несколько раз в день, избавляясь от слизи и желчи,
кристаллизации и камнеобразования не наблюдается. Снижение моторики желчного пузыря
может приводить к образованию желчных камней при переходе на полное парентеральное
питание, при быстром снижении массы тела, длительном голодании, беременности,
целиакии, обширной резекции тонкой кишки и наложении билио-панкреатических
обходных анастомозов для лечения ожирения.

При наличии каких жалоб пациентов необходимо обследовать для выявления 
возможной желчнокаменной болезни?


У большинства пациентов желчные камни никак себя клинически не обнаруживают.
Желчнокаменная болезнь проявляется желчной коликой и другими симптомами,
обусловленными попаданием камней из желчного пузыря в общий желчный проток
(желтуха, холангит, панкреатит). Желчная колика — это боли в правом верхнем квадранте
живота или в эпигастральной области, интенсивность которых увеличивается в течение
5-15 мин; затем достигается плато — период, когда интенсивность боли постоянна (от 15
мин до нескольких часов), после чего боль постепенно уменьшается и исчезает (15 мин-2 ч).
Между приступами болевые ощущения полностью отсутствуют. К неспецифическим
симптомам, не имеющим четкой корреляции с холелитиазом, относятся тошнота, рвота,
диспепсия, диарея, уменьшение или увеличение массы тела и изжога.
У лиц, страдающих сахарным диабетом или нарушениями иммунного статуса, а также у
пожилых пациентов вероятно развитие тяжелых осложнений (гангрена желчного пузыря,
эмпиема желчного пузыря, перфорация стенки желчного пузыря и гнойный холангит). Такие
пациенты могут не испытывать боли в животе (или предъявлять жалобы на незначительную
боль без указания ее четкой локализации); находки при объективном обследовании у них
также минимальны. У пожилых пациентов заболевание подчас проявляется повышением
температуры тела, изменениями психического статуса, потерей аппетита и похуданием или
сепсисом. В редких случаях крупные желчные камни разрушают стенку желчного пузыря и
проникают в соседние органы (обычно в двенадцатиперстную кишку), проходят по кишке,
застревают в местах сужения ее просвета (как правило, в терминальном отделе подвздошной
кишки) и вызывают кишечную непроходимость или нарушение эвакуации из желудка
(синдром Бувере [Bouveret]).

Возможно ли спонтанное исчезновение желчных камней? 

В большинстве случаев желчные камни спонтанно не растворяются и не выходят из
желчного пузыря, не вызвав каких-либо клинических симптомов. По данным National
Cooperative Gallstone Study, у 1 % пациентов, принимавших плацебо, самопроизвольно
исчезли желчные камни за период 2-летнего наблюдения. Но даже такой малый процент
вызывает сомнения, поскольку во время проведения исследования в качестве
диагностического метода применялась пероральная холецистография, которая гораздо менее
чувствительна, чем используемое в настоящее время ультразвуковое сканирование в режиме
реального времени (его чувствительность и специфичность составляют 98 %). Тем не менее
результаты двух недавно проведенных ультразвуковых исследований позволяют
предполагать, что 1/3 желчных камней, образовавшихся во время беременности, в
дальнейшем может раствориться. Чаще в послеродовом периоде растворяются небольшие
камни (< 0,5 см), преимущественно состоящие из холестерина. Как правило, кальциевые,
пигментные, а также длительно существующие (в течение нескольких лет) камни без
внешнего воздействия не растворяются. В случае возникновения клинических симптомов

холелитиаза возможность спонтанного исчезновения камней крайне мала.

Что такое симптом Мерфи (Murphy)?

Симптом Мерфи является ценным диагностическим критерием острого холецистита; он
также известен как симптом "задержки дыхания". Пациента просят глубоко вдохнуть и
задержать дыхание, в то время как пальцы врача находятся ниже края печени, обычно на
уровне верхушки девятого ребра, и желчный пузырь перемещается под ними. Вдох
прерывается на середине, так как при контакте желчного пузыря с пальцами врача возникает
боль. Сходные симптомы может давать карцинома желчного пузыря, когда прорастает
сквозь стенку желчного пузыря и поражает серозную оболочку или висцеральную брюшину,
покрывающую желчный пузырь.

Что такое симптом Курвуазье (Courvoisier)? 

При симптоме Курвуазье пальпируется раздутый безболезненный желчный пузырь.
Причиной появления данного симптома обычно служит закупорка общего желчного протока
злокачественной опухолью. Он не характерен для холедохолитиаза. Одна из причин
недостаточного растяжения желчного пузыря при наличии камней в желчных протоках
состоит в том, что желчный пузырь, служащий "источником" этих камней, одновременно
является "жертвой" хронического холецистита. Фиброзно-рубцовые изменения стенки
желчного пузыря делают его нерастяжимым.

Какие тесты помогают поставить диагноз острого бескаменного холецистита?

С достаточной точностью диагноз острого бескаменного холецистита устанавливается при
наличии следующих симптомов: (1) лейкоцитоз; (2) лихорадка; (3) болезненность при
пальпации в правом подреберье. При отсутствии перечисленных симптомов следует
опираться на недостаточно убедительные данные радиологических исследований (в
частности ультразвукового исследования, НША-сцинтиграфии). При НIDA-сцинтиграфии
острый холецистит характеризуется нормальным накоплением и клиренсом HIDA печенью,
быстрой экскрецией его в желчные пути, появлением изображения внепеченочных желчных
протоков, появление HIDA в кишечнике, но отсутствием изображения желчного пузыря.
Результаты подчас оказываются ложноположительными у пациентов, находящихся на
парентеральном питании, злоупотребляющих алкоголем, а также у людей, которые долго
голодали или недавно поели. При бескаменном холецистите пузырный проток может быть
проходим; препарат поступает в полость желчного пузыря, что и приводит к
ложноотрицательным результатам.
Положительные результаты ультразвукового сканирования или HIDA-сцинтиграфии
необходимо внимательно оценить, прежде чем рекомендовать пациенту холецистэктомию.

Что такое сладж (осадок) в желчном пузыре? Принадлежит ли данное состояние к 
факторам риска камнеобразования?


Осадок обусловлен повышенным содержанием в желчном пузыре муцина, на матрице
которого кристаллизуются компоненты желчи. Образование осадка в желчном пузыре
происходит при медленном или неполном его опорожнении. Это состояние часто связано с
длительным голоданием или недостаточной стимуляцией моторики желчного пузыря
холецистокинином, вырабатываемым в кишечнике. Хотя сладж желчи является обратимой
стадией патогенеза желчнокаменной болезни, тем не менее у многих пациентов могут
образовываться камни, что приводит к появлению симптомов поражения желчных путей.
Сладж желчи является фактором риска образования желчных камней; однако его можно
удалить из желчного пузыря, предотвратив таким образом камнеобразование.

Что такое синдром Мириззи (Mirizzi)? 

Это клинический синдром, включающий холецистит и желтуху, который развивается при
заклинивании камня в пузырном протоке. В результате возникшего воспаления происходит
сдавление и нарушение проходимости общего печеночного или общего желчного протоков.
Нарушение проходимости желчных протоков приводит в дальнейшем к развитию холангита.
Стеноз желчного протока может имитировать клинические проявления стриктуры,
обусловленной злокачественной опухолью. Острый холецистит часто сочетается с
незначительными изменениями функциональных печеночных проб, но уровень билирубина
в сыворотке крови 50 мг/л однозначно свидетельствует о закупорке общего желчного
протока. При отсутствии лечения не исключено образование пролежня стенки пузырного
протока с последующим формированием билиобилиарного свища и попаданием камня в
общий желчный проток. Лечение синдрома Мириззи заключается в дренировании желчных
путей, назначении антибиотиков, внутривенном введении жидкостей и холецистэктомии.

Верно ли, что у больных с сахарным диабетом смертность после холецистэктомии
выше?


У пациентов с компенсированным сахарным диабетом, которым была произведена
плановая холецистэктомия, не отмечается значительного повышения послеоперационной
смертности. Напротив, холецистэктомия у больных с декомпенсированным диабетом
сопровождается достоверным увеличением послеоперационной длительности лечения и
частоты летальных исходов. Вот почему печеночная колика у пациентов с холелитиазом и
сахарным диабетом — однозначное показание к выполнению ранней плановой
холецистэктомии.

Какие методы лечения рекомендованы больным с холелитиазом в случае отказа 
их от операции или при наличии крайне высокого риска развития послеоперационных
осложнений?


• Прием внутрь препаратов желчных кислот (хенодезоксихолевой и урсодезок-сихолевой).
• Метил-tert-бутиловый эфир (МТБЭ).
• Экстракорпоральная коротковолновая литотрипсия (ЭКЛТ).
• Эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

П
еречислите показания к проведению и недостатки терапии препаратами желчных
кислот.


В рандомизированном контролируемом исследовании показано, что препараты двух
дегидроксилированных желчных кислот — хенодезоксихолевой (хенодиол, ХДХК) и
урсодезоксихолевой (УДХК) — эффективно растворяют желчные камни. Показания к
применению данных препаратов включают: (1) обнаружение рентгенопрозрачных камней
при обзорной рентгенографии брюшной полости (или компьютерной томографии брюшной
полости); (2) сохраненная функция желчного пузыря, выявляемая при пероральной
холецистографии или HIDА-сцинтиграфии; (3) сохранность кишечно-печеноч-ной
циркуляции. К противопоказаниям применения вышеуказанных препаратов относятся: (1)
обнаружение кальцифицированных камней, которые невозможно растворить; (2)
функциональная недостаточность желчного пузыря, приводящая к нарушению поступления
желчных кислот в кишку и накоплению их в желчном пузыре; а также (3) заболевания или
резекция подвздошной кишки, вызывающие нарушение всасывания принятых внутрь
желчных кислот. Поскольку механизмы действия ХДХК и УДХК различаются, но
дополняют друг друга, большинство исследователей рекомендуют применять для снижения
концентрации холестерина в желчи оба эти препарата в следующем сочетании: ХДХК, 8
мг/кг/сут + УДХК, 8 мг/кг/сут.
Полное растворение рентгенопрозрачных камней достигается в 15-50 % случаев.
Маленькие камни (< 5 мм в диаметре) поддаются растворению лучше, чем крупные
(желчные камни 2 см в диаметре растворяются крайне редко). Успешное лечение некрупных
камней (1-3 мм), свободно плавающих в пузырной желчи, наблюдается более чем в 80 %
случаев. К недостаткам пероральной терапии препаратами желчных кислот причисляют
медленное растворение камней и достижение хорошего эффекта только у незначительного
числа пациентов (не страдающих ожирением, с диаметром камней < 5 мм, с растворимыми,
рентгенопрозрачными камнями). Частота рецидивов желчнокаменной болезни высока даже
при полном растворении желчных камней (приблизительно 10 % в год в течение первых 5
лет). У пациентов, имеющих несколько камней до начала лечения, риск рецидивирования
заболевания выше, чем таковой у больных, у которых был обнаружен только один камень.

Как применяется метил-tert-бутиловый эфир (МТБЭ)? 

МТБЭ в 50 раз активнее, чем пероральные желчные кислоты, растворяет желчные камни,
однако (как и последние) он эффективен только при рентгенопрозрачных камнях. Терапия с
использованием МТБЭ требует проведения чрескожной пункции желчного пузыря,
установления постоянного катетера в желчном пузыре, непрерывного введения МТБЭ в
полость желчного пузыря с последующей аспирацией, а также тщательного контроля за
состоянием пациента. В большинстве случаев холестериновые камни растворяются в
течение 1-2 курсов лечения. Несмотря на то что этот метод лечения высокоэффективен в
отношении холестеринового компонента камней, пигментные или кальциевые
составляющие ("оболочка"), а также осадок ("песок") часто остаются и в дальнейшем служат
ядрами камнеобразования. Это является причиной частого рецидивирования. Показаниями
к применению МТБЭ служат: (1) рентгенопрозрачные камни; (2) сохранность функции
желчного пузыря и пузырного протока; (3) переносимость пациентами чрескожной
чреспеченочной пункции желчного пузыря. Недостатки метода включают: (1) попадание
МТБЭ в двенадцатиперстную кишку, приводящее к возникновению тяжелого дуоденита; (2)
всасывание препарата в системный кровоток, характеризующееся развитием общей
анестезии у пациентов, а также (3) риск, связанный с проведением чрескожной пункции
желчного пузыря. Лечение с применением МТБЭ проводится только в специализированных
центрах и показано лишь тем пациентам, у которых очень высок риск выполнения
операции.

Какую роль в лечении желчнокаменной болезни играет экстракорпоральная 
коротковолновая литотрипсия?


ЭКЛТ — это эффективный метод разрушения камней как в желчном пузыре, так и в общем
желчном протоке. ЭКЛТ желчных камней всегда сочетается с пероральным приемом
препаратов желчных кислот и показана только пациентам с нормальной функцией желчного
пузыря. При применении ЭКЛТ большие камни фрагментируются на мелкие, суммарная
площадь поверхности увеличивается, вследствие чего происходит более быстрое
растворение камней при использовании препаратов желчных кислот. При наличии одного
камня диаметром более 30 мм литотрипсия в сочетании с пероральным приемом
препаратов желчных кислот оказывается эффективной у 40-50 % пациентов. К
преимуществам литотрип-сии относят короткие сроки выздоровления, отсутствие
необходимости в проведении общей анестезии, возможность выполнения процедуры в
амбулаторных условиях и минимальное влияние на привычный образ жизни пациентов. К
основным недостаткам метода причисляют незначительную его эффективность у пациентов
с множественными камнями и высокую частоту рецидивирования заболевания после
прекращения приема препаратов желчных кислот (до 10 % в год в течение первых 5 лет).

В каком случае пациентам с желчнокаменной болезнью показано проведение 
эндоскопической папиллосфинктеротомии?


Эндоскопическая папиллосфинктеротомия не рекомендуется для лечения неосложненной
желчнокаменной болезни или острого холецистита. Если желчнокаменная болезнь
осложняется холедохолитиазом (появляются желтуха, холангит или панкреатит),
эндоскопическая папиллосфинктеротомия может стать единственным методом лечения.
Многочисленные исследования по поводу применения эндоскопической
папиллосфинктеротомии при холедохолитиазе доказали высокую эффективность этого
метода для предотвращения осложнений, возникающих при нарушении пассажа желчи в
случае закупорки общего желчного протока камнями. Напротив, риск развития острого
холецистита у пациентов, которым была проведена эндоскопическая
папиллосфинктеротомия без удаления желчного пузыря, сохранялся на уровне 5-20 % в
течение последующего 3-5-летнего наблюдения.

Что такое триада Шарко (Charcot)? 

Печеночная колика, желтуха и гектическая лихорадка составляют триаду Шарко, которая
является признаком острого холангита. Триада Шарко, встречающаяся у 70 % пациентов с
острым холангитом,— наиболее частое осложнение холедохоли-тиаза.

Что такое пентада Рейнолда (Raynold)? 

Пентада Рейнолда имеет место в том случае, когда у пациентов с триадой Шарко
развивается сепсис, характеризующийся гипотензией и нарушением психики. Только у 10 %
пациентов с острым гнойным холангитом наличествуют все эти пять признаков.

Какие хирургические методы лечения показаны пациентам с клиническими
симптомами желчнокаменной болезни?


Плановая холецистэктомия является методом выбора у пациентов с клиническими
симптомами желчнокаменной болезни. Существует 2 основных метода операции:
традиционная открытая и лапароскопическая холецистэктомия. До недавнего времени
открытая холецистэктомия оставалась предпочтительным хирургическим методом в
большинстве случаев. В 1988 г. Дубио (Dubio) и соавт. показали, что холецистэкто-мию
можно эффективно и безопасно выполнять при помощи эндоскопической техники. После
признания большинством хирургов лапароскопической холецистэктомии было проведено
несколько исследований, имеющих целью сравнить эти два метода. Грэйс (Grace) и соавт. в
своем исследовании продемонстрировали значительные преимущества лапароскопической
холецистэктомии, а именно: сокращение частоты развития послеоперационных
осложнений; более быстрое выздоровление; уменьшение стоимости медицинских услуг.
Таким образом, к преимуществам лапароскопической холецистэктомии относятся: (1)
кратковременная госпитализация; (2) ранняя выписка и скорейший возврат к работе; (3)
хорошая переносимость операции пациентами; (4) низкая частота возникновения
осложнений. К недостаткам данного метода принадлежат: (1) длительность лечения в тех
случаях, когда операция выполняется неопытным хирургом; (2) потенциальная возможность
перевода плановой холецистэктомии в экстренную в случае развития осложнений, а также
(3) высокий риск серьезных повреждений желчных протоков. Открытая холецистэктомия
остается методом выбора у пациентов с осложнениями желчнокаменной болезни, такими
как эмпиема и гангрена желчного пузыря, перфорация стенки желчного пузыря с развитием
разлитого перитонита или поддиафрагмального абсцесса, желчно-кишечный свищ, который
способен приводить к кишечной непроходимости в результате закупорки просвета кишки
желчным камнем, а также бактериальный холангит.

Какова частота развития рака желчного пузыря у пациентов с желчнокаменной
болезнью?


Существует связь между хроническим холециститом и появлением злокачественных
опухолей желчного пузыря. Частота развития рака желчного пузыря увеличивается с
возрастом и при наличии крупных камней (более 3 см в диаметре). Примерно в 0,1-3 %
случаев при гистологическом исследовании желчных пузырей, удаленных по поводу
желчнокаменной болезни (особенно у больных пожилого возраста), обнаруживается
аденокарцинома. У индейцев племени Пима, у которых наблюдается наибольшая частота
возникновения желчнокаменной болезни, отмечаются самые высокие в США показатели
заболеваемости раком желчного пузыря и смертности от него. При кальцификации стенок
желчного пузыря (образовании так называемого фарфорового желчного пузыря) риск
развития карциномы достигает 25 %. Большинство опухолей желчного пузыря по
клеточному составу являются аденокарциномами, характеризующимися очень агрессивным
ростом.
В случае прорастания опухолью стенок желчного пузыря прогноз крайне неблагоприятен.

Какие антибиотики предпочтительнее использовать для лечения восходящего 
холангита?


У пациентов с острым холангитом применяют антибиотики, эффективно воздействующие
на конкретного возбудителя, вызвавшего развитие заболевания (к возможным возбудителям
относятся Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis, Pseudomonas
aeruginosa, Bacteroides fragilis). У пожилых людей и лиц с нарушениями иммунного статуса
назначают антибиотики, эффективные в отношении анаэробной флоры, поскольку у этих
пациентов риск возникновения гнойного холангита очень высок. Эффективная
антибиотикотерапия включает ампициллин (или амоксицил-лин) в комбинации с
аминогликозидами, а также пиперациллин или фторхинолоны в качестве монотерапии.
Если есть предположение, что возбудителями инфекции стали бактероиды, к терапии
целесообразно добавить метронидазол. Использование суль-фаниламидов и
цефалоспоринов для лечения острого холангита не рекомендуется. Не нужно забывать, что
антибиотикотерапия осуществляется в сочетании с основным методом лечения —
дренированием желчных протоков.