|
|
Саркома Капоши Анамнез и физикальное обследование При сборе анамнеза выясняется, что между появлением первых признаков болезни и обращением к врачу проходит в зависимости от характера течения от нескольких месяцев до многих лет (в одном из наших наблюдений 16 лет). Субъективно больных чаще беспокоят боль, ломота и жжение в узлах и инфильтратах. Особенно болезнен- ны опухолевидно-язвенные поражения на подошвах, которые, как правило, усиливаются ночью. Боли могут носить пароксизмальный характер или быть постоянными. Парестезии наблюдаются чаще болей, и обычно им предшествует онемение или чувство ползания мурашек. Ограничение подвижности в суставах часто обусловлено инфильтрацией и отеком кожи, болью при движении, нарушением функции суставов, ригидностью и даже анкилозом. Обращают внимание на локализацию очагов поражения, которая при СК играет исключительно важную роль в определении прогноза болезни. Заболевание может развиться на любом участке кожного покрова или слизистых оболочках: на веках, головке полового чле- на, слизистой оболочке рта, ушных раковинах, однако характерной особенностью СК является ее предпочтительная локализация на нижних конечностях. Многочисленность и распространенность очагов поражения являются второй важной особенностью СК. Тре- тья характерная особенность СК — симметричность высыпаний, наблюдаемая у 2/3 больных. Сопоставление первоначальной локализации с клиническими особенностями СК позволит судить о характере течения процесса: он более доброкачественный и медленный у больных с первыми высыпаниями на тыльной поверхности стоп. Диагноз СК основывается на характерной клинической картине и результатах гистологического исследования биоптатов кожи и/или слизистой оболочки с очага поражения. Проявления СК на коже отличаются значительной вариабельнос- тью и могут быть пятнистыми, узелковыми или опухолевидными. Инфильтративные бляшки округлых, овальных или полициклических очертаний достигают размера ладони и более. В отличие от очагов узелкового или пятнистого характера, поверхность которых, как правило, ровная, на поверхности бляшек нередко отмечаются папилломатозные разрастания. Опухоли полушаровидной формы от 0,5 до 1, 2 см и более в поперечнике отчетливо возвышаются над окружающей видимо здоровой кожей. Одним из важных и часто встречающихся проявлений болезни являются отеки плотноэластической консистенции, которые в боль- шинстве случаев локализуются на нижних конечностях и регистри- руются, как правило, после появления пятен или узелков. Однако иногда отеки предшествуют появлению этих элементов и какое-то время являются единственным симптомом СК. Цвет высыпаний от красновато-синюшного до оттенков темно- бурого является типичным для СК. Очаги поражения имеют чет- кие границы, при пальпации обычно безболезненны. Зуд также не свойствен этому заболеванию. В зависимости от остроты течения заболевание может продолжать- ся от нескольких месяцев до нескольких десятков лет. Для острого течения характерны бурное начало, ранняя генерализация процесса, неуклонное прогрессирование и летальный исход в течение 1-го года заболевания. При подострой форме клинические проявления менее выражены, процесс прогрессирует несколько медленнее и при от- сутствии адекватной терапии заканчивается летально в среднем через 3 года. При своевременно поставленном диагнозе и рациональном лечении можно добиться перевода процесса в хроническую форму. При острой и подострой формах СК наряду с пятнистыми, узел- ковыми, инфильтративными очагами поражения формируются в большом количестве опухолевые образования различных размеров. Опухоли имеют тенденцию к сравнительно быстрому изъязвлению. В результате распада опухолей появляются глубокие язвы непра- вильных очертаний с вывороченными краями синюшно-багрового цвета и бугристым кровянисто-гангренозным дном. Язвенный детрит всасывается, вызывает интоксикацию организма и повышение тем- пературы тела. Язвы отличает резкая, мучительная болезненность. Генерализация процесса на коже при острой и подострой формах СК сопровождается вовлечением в процесс слизистых оболочек, лимфатических узлов, внутренних органов (чаще пищеварительного тракта и легких). Обычно поражение висцеральных органов про- текает с незначительными симптомами, а чаще – бессимптомно. Встречаются поражения костей. Хронической форме СК присущи медленное прогрессирование, ограниченный характер поражения и длительное течение, в среднем 10 лет, иногда до 15–20 лет и более. Эта форма является наиболее благоприятной по клинической симптоматике, чувствительности к лечению и прогнозу для жизни. В настоящее время клиническая картина классической картины СК претерпевает определенные изменения. Наблюдается неко- торый патоморфоз заболевания. Первые признаки болезни более чем у 1/3 больных регистрируются у лиц моложе 50 лет. Всё чаще встречаются варианты с атипичной локализацией первоначальных очагов и необычным характером поражения. Более чем у 10% боль- ных с первичными проявлениями болезни бывают отек, одновре- менное поражение кожи и слизистых оболочек, асимметричность очагов поражения. Меняется характер течения хронической формы классической СК: внезапно она приобретает черты агрессивного течения с развитием выраженных отеков, множественных ин- фильтративно-бляшечных и опухолевых элементов, поражением слизистых оболочек, т.е. приобретает черты, характерные для подострой формы СК. Регистрируются атипичные проявления СК (бул- лезные, гипертрофические). В противоположность классической эпидемический тип СК отличается более агрессивным течением и характеризуется множественными кожными поражениями, вовлече- нием лимфатических узлов и быстрым распространением процесса на внутренние органы. Кожные поражения при СК, ассоциированной со СПИДом, от- личаются по локализации от классической СК. Отмечается тенденция к поражению кожи головы, шеи, проксимальных участков верхних конечностей, верхних отделов туловища, слизистых оболочек, ано- генитальной области. Нижние конечности поражаются редко. Эпидемическая СК является своеобразным маркером СПИДа, частота вовлечения кожи при этом типе СК, как правило, не пре- вышает 30%. В 10–15% случаев эта разновидность СК протекает только с поражением лимфатических узлов, а примерно у 5% больных – с изолированным поражением внутренних органов при отсутствии изменений на коже и в лимфатических узлах. Иммуносупрессивный тип СК отличается от классического (ее хро- нической формы) более агрессивным характером течения: внезапным началом заболевания, появлением ограниченных или множественных пятнисто-узелковых элементов, быстро превращающихся в опухоли, частым поражением внутренних органов, чрезвычайно злокачествен- ным, стремительно прогрессирующим течением процесса. Все эти признаки и временные характеристики иммуносупрессивного типа СК сближают его с острой и подострой формами классической СК. Такое течение иммуносупрессивного типа СК отмечается в связи с иммуносупрессивной терапией, чаще у больных после транспланта- ции различных органов. Иммуносупрессивный тип СК, формирую- щийся на фоне длительного приема иммуносупрессивных препаратов при хронических системных заболеваниях, отличается сравнительно более доброкачественным течением. Первые признаки СК развива- ются у этой категории больных спустя 3–4 года и более после начала указанного лечения. Пятнисто-узелковые элементы могут не транс- формироваться в опухоли в течение ряда лет, не всегда поражаются слизистые оболочки и вовлекаются в процесс внутренние органы. Летальный исход, наступающий через несколько лет после установ- ления диагноза, чаще связан с осложнениями основного заболевания, по поводу которого назначались иммуносупрессивные средства. Лабораторные исследования ■ Клинические анализы крови, мочи и биохимические исследования для суждения об общем состоянии больного не имеют специфи- ческих черт, способных помочь в диагностике заболевания. ■ Показатели иммунного статуса для оценки состояния иммунитета также имеют не диагностическое, а прогностическое значение. Персистенция вирусной инфекции (человеческий герпес-вирус 8-го типа, человеческий Т-лимфотропный вирус III типа, цитомегалови- рус) в организме больных СК сопровождается инверсией соотноше- ния Т-хелперов и Т-супрессоров при относительном и абсолютном уменьшении первых и меньшем изменении последних. На фоне снижения Т-клеточного звена иммунитета выявляется достовер- ное повышение содержания В-лимфоцитов. Наряду со снижением показателей Т-клеточного звена иммунитета установлено также снижение продукции a- и g-интерферонов. Степень изменений коррелирует с неблагоприятным прогнозом для больного. ■ Проводят компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости для выявления возможного их поражения, при отсутствии томографа – рентгенографию и фиброгастроскопию. ■ Патоморфологическое исследование биоптатов является главным доказательством клинического диагноза СК. Для гистологической картины СК типичны два главных признака: беспорядочное ново- образование сосудов и пролиферация веретенообразных клеток. ✧ В начальных стадиях СК, представленных пятнистыми и бля- шечными элементами, обнаруживают множество расширенных, порочно сформированных капилляров, представляющих собой скопления концентрически расположенных вытянутых клеток в отечно-рыхлой соединительной ткани. Клеточный состав инфильтрата состоит из лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов, макрофагов, иногда с примесью тучных клеток. ✧ В более зрелых элементах (узелки, узловато-опухолевые об- разования) гистологическая картина зависит от преобладания тех или иных составляющих компонентов: пролиферирующих сосудов или веретенообразных клеток. Очаги СК распола- гаются преимущественно в средней и верхней трети дермы с распространением на подкожную клетчатку. Они могут быть как хорошо отграниченными псевдокапсулой, что соответствует клиническим проявлениям в виде узелков и узлов, так и диф- фузными, которым соответствуют пятнисто-инфильтративные элементы. Обычно между очагами СК и эпидермисом остается прослойка интактной дермы, в которой видны резко расши- ренные лимфатические сосуды, что придает гистологическому препарату из пораженного участка вид швейцарского сыра. При прогрессировании процесса опухолевые узлы прорастают непосредственно под эпидермис и могут изъязвляться. ✧ Пролиферация веретенообразных клеток в узелковых и опухо- левых элементах выражена значительно лучше, чем в пятнисто- инфильтративных. Переплетающиеся пучки веретенообразных клеток расположены между новообразованными сосудистыми каналами и щелями. Новообразование сосудов в веретенокле- точных очагах СК представлено в основном каналами и щелями, которые выявляются между веретенообразными клетками как на продольных, так и на поперечных срезах. В последнем случае они придают структурам опухоли ситообразный вид. ✧ Патоморфологическая картина висцеральных поражений при СК: хаотичные разрастания веретенообразных клеток вокруг новообразованных сосудистых каналов и щелей – практически не отличается от таковой кожных очагов. Лечение саркомы Капоши Цели лечения ■ Замедление пролиферативного злокачественного процесса. ■ Перевод острого или подострого процесса в хронический. ■ Достижение ремиссии. ■ Продление жизни и работоспособности больного. ■ Повышение качества жизни. Показания к госпитализации ■ Обследование больного для уточнения диагноза. ■ Невозможность провести лечение в амбулаторных условиях. ■ Необходимость в проведении активной цитостатической тера- пии. Немедикаментозное лечение ■ Диета не оказывает влияния на развитие СК. ■ Физиотерапевтическое лечение является противопоказанием и не применяется при СК. Медикаментозное лечение Базисными препаратами при лечении СК являются цитостатики и цитокины, препараты интерферона. При хронической форме СК в период обострения процесса на- значают цитостатики (по выбору). Цитостатики: ■ проспидия хлорид В 100 мг в/м ежедневно, на курс 3,0 г. Проспидия хлорид – наилучший из всех цитостатиков, применя- емых в терапии СК. Его отличают высокий тропизм к коже, ему не свойствен амбивалентный эффект при отмене препарата, он практически не угнетает гемо- и лейкопоэз; ■ винбластин 10 мг в/в 1 раз в неделю, на курс № 4–5; ■ винкристин 0,5–1 мг в/в 1 раз в неделю, на курс № 4–5; ■ циклофосфамид – 200 мг в/м 1 раз в день, на курс 5,0–6,0 г. Лечение одним из цитостатиков проводится в комплексе с одним из глюкокортикоидных препаратов: ■ преднизолон 0,005 г внутрь ежедневно, суточная доза 15–25 мг, в 2 приема – утром и днем на фоне всего курса введения ци- тостатиков; ■ триамцинолон 0,004 г внутрь ежедневно, суточная доза 12–20 мг, в 2 приема утром и днем на фоне всего курса введения цитоста- тиков; ■ дексаметазон 0,5 мг внутрь ежедневно, суточная доза 1,5–2,5 мг, в 2 приема утром и днем на фоне всего курса введения цитостатиков. Глюкокортикоидные препараты в виде монотерапии неэффективны при СК, их назначают с единственной целью – уменьшить возможный побочный эффект цитостатиков. В течение года обычно проводят 2 курса цитостатической терапии, как правило, с интервалом 5–6 мес между курсами. Для повышения эффективности цитостатической терапии и умень- шения возможных побочных эффектов параллельно с химиотерапией или в интервалах между курсами назначают один из препаратов интерферона: ■ интерферон альфа-2 3 млн ME в/м ежедневно в течение 10 дней, 7 дней перерыв, всего 2–3 цикла; ■ интерферон альфа-2b 3 млн ME в/м 2 раза в неделю в течение 3–6 мес в зависимости от результатов лечения; ■ интерферон альфа-2а в тех же дозах, что и интрон-А; ■ интерферон лейкоцитарный человеческий 10 000 ME в/м 2 раза в неделю, всего № 10; ■ интерферон гамма 100 000 ME п/к ежедневно в течение 10 дней, перерыв 7 дней, всего 2–3 цикла. При тенденции к диссеминации очагов поражения больным с хронической, острой и подострой формами СК назначается по- лихимиотерапия, включающая по 2 вышеназванных цитостатика (по выбору) и один из вышеназванных глюкокортикоидов. Лечение проводится обычно параллельно с назначением одного из препара- тов интерферонового ряда, реже интерфероны назначаются между курсами, при этих формах СК 3–4 курса в течение года. Монотерапия интерферонами проводится у больных старческого возраста с хроническим течением СК и тяжелыми висцеральными поражениями, а также при минимальных поражениях кожи. Тактика ведения больных с иммуносупрессивным типом СК заключается в уменьшении доз иммуносупрессивных препаратов (снижении ятрогенного воздействия), которые они получают для лечения системных заболеваний или предотвращения отторжения органного трансплантанта. Метод терапии больных с иммуносупрессивным типом СК, подвергшихся аллотрансплантации органа, сочетает снижение доз иммуносупрессивных препаратов и традиционную внутримышеч- ную проспидинотерапию, что позволяет сравнительно эффективно контролировать опухолевый процесс, проводя повторные курсы такой терапии. Следует помнить, что иммунопрепараты при этой разновидности иммуносупрессивной СК противопоказаны. Включение в курс лечения иммуносупрессивной СК у сомати- ческих больных, получающих иммуносупрессивную терапию, про- спидина в традиционной дозе или проспидия хлорида в сочетании с одним из препаратов интерферона на фоне снижения дозы им- муносупрессантов позволяет стабилизировать процесс, добиваться уменьшения очагов поражения и достигать более или менее продол- жительной ремиссии. Лучевая терапия При СК лучевая терапия проводится в следующих случаях: ■ на опухолевые элементы, имеющие тенденцию к увеличению, группировке и изъязвлению; ■ при подошвенно-ладонном варианте саркомы Капоши со мно- жественными сосудистыми кровоточащими элементами; ■ на элементы, затрудняющие ходьбу, располагающиеся на подош- вах, на участках кожи, часто подвергающихся трению, травмиро- ванию при работе. Назначается обычно доступная для лечебно-практических учрежде- ний близкофокусная рентгенотерапия в дозе 1,5–2 Гр ежедневно в течение 5 дней, 2 дня перерыв, на курс 15–20 Гр. После 2–3-недельного перерыва при необходимости лечение может быть продолжено до суммарной очаговой дозы 30 Гр. При больших опухолях размером 4–5 см и более или склонности их к группировке может быть использована дистанционная гамма- терапия как наиболее технически доступный вид лучевой терапии. При ритме облучения 5 фракций в неделю разовые дозы составляют 2 Гр, суммарная очаговая доза доводится до 20 Гр за 10 фракций. Далее обычно требуется 2-недельный перерыв, во время которого происходят регресс и эпителизация изъязвленных опухолей. Затем облучение при необходимости может быть продолжено до сум- марной очаговой дозы порядка 30 Гр. При обширных сливных очагах поражения размером до 10– 30 см и более, особенно на туловище, оптимально использование электронного пучка медицинских ускорителей. Достоинством и пре- имуществом электронного пучка, например, перед близкофокусной рентгенотерапией является селективное облучение именно кожи без риска лучевого поражения подлежащих здоровых тканей и внут- ренних органов. Разовые и суммарные очаговые дозы аналогичны применяемым при дистанционной гамма-терапии. Лучевая терапия может проводиться как на фоне химиотерапии, после окончания курса полихимиотерапии, так и в интервалах между курсами медикаментозного лечения. Больные СК нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении. Им необходимо соблюдение режима труда, противопоказана работа, связанная с длительным пребыванием на ногах, способствующая на- рушению кровообращения в конечностях. При тяжелом течении про- цесса, тенденции к диссеминации очагов поражения, резистентности к проводимой терапии необходимо направлять больных на медико- социальную экспертизу для определения группы инвалидности. Хирургическое лечение Имеет ограниченные показания. Может быть применено для уда- ления отдельных узлов.
|
|
