БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

В 1948 году R. Ahlquist выдвинул концепцию существования альфа и бета-адренорецепторов, основываясь на особенностях действия симпатомиметиков на различные органы и ткани. В середине 50-х гг. J. Black высказал идею фармакологической блокады симпатических влияний на сердце в качестве одного из способов борьбы с ишемией миокарда. Однако лишь в 1960 году был синтезирован первый бета-адреноблокатор протеналол. Он оказывал онкогенное действие в экспериментах на мышах и не вошел в клиническую практику. Лишь с появлением пропранолола бета-адреноблокаторы начали широко применяться в клинике.

Роль бета-адренорацепторов в организме чрезвычайно велика. Бета₁-адренорецепторы наиболее широко представлены в миокарде, жировой ткани, ЖКТ, почках; бета₂-адренорецепторы – в мышцах бронхов, артериолах, скелетных мышцах, печени, миометрии, поджелудочной железе, тучных клетках. При стимуляции бета₁-рецепторов отмечается положительное хроно-, ино-, дромо- и батмотропное действие на миокард, увеличивается липолиз в жировой ткани, снижается моторика и тонус ЖКТ, повышается выброс ренина в почках. Стимуляция бета₂-рецепторов ведет к расслаблению мышц бронхов, миометрия, дилатации артериол, увеличению гликогенолиза в мышцах и печени, тремору мышц, повышению выброса инсулина, снижению высвобождения гистамина и лейкотриенов из тучных клеток.

В клинической практике бета-адреноблокаторы нашли применение прежде всего благодаря их воздействию на сердечно-сосудистую систему. В частности они являются одними из основных антиаритмических средств.

Основные стороны их действия – результат конкурентной блокады бета-адренергических рецепторов. Бета-адренергическая стимуляция вызывает заметное увеличение автоматизма в волокнах Пуркинье и клетках синусового узла, и, кроме того, провоцирует эктопические нарушения ритма, что обусловлено действием на деполяризацию клеток миокарда. Бета-адреностимуляция ускоряет проведение по АВ узлу и уменьшает его рефрактерный период. Поэтому бета-блокаторы эффективны в подавлении автоматизма и прерывании реципроктных тахикардий, если цепь re-entry включает АВ узел. Бета-блокаторы мало влияют на потенциал действия клеток миокарда желудочков, но значительно укорачивают потенциал действия в волокнах Пуркинье, что приводит к более равномерной реполяризации в желудочках. В концентрациях превышающих диапазон терапевтического действия некоторые из бета-блокаторов (например пропранолол) способны оказывать прямое мембраностабилизирующее действие. Наконец, препараты данного класса могут понижать потребность миокарда в кислороде.

Противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов общеизвестны: бронхиальная астма, выраженная брадикардия или атриовентрикулярные блокады, артериальная гипотония, перемежающаяся хромота, синдром Рейно, сердечная недостаточность. Следует отметить, что в последние годы все чаще пробуют назначать бета-блокаторы даже при наличии признаков сердечной недостаточности, если повышение активности симпатико-адреналовой системы не является критическим для сохранения компенсации. Бета-блокаторы являются единственными препаратами, при назначении которых отмечено достоверное снижение общей смертности и частоты внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда. Особенно эффективны бета-блокаторы при аритмиях, связанных с повышением активности симпатической нервной системы (возникающих при нагрузке, психоэмоциональных стрессах), у больных с пролапсом митрального клапана, синдромом удлиненного QT, с сопутствующим гипертиреозом и вообще на фоне синусовой тахикардии. При отсутствии противопоказаний бета-блокаторы являются средством выбора лечения желудочковой экстрасистолии. В данном случае бета-блокаторы эффективны примерно у 50% больных. Нередко добавление бета-блокаторов значительно увеличивает эффективность других антиаритмических препаратов.

Пропранолол (анаприлин, обзидан). Острая противоаритмическая активность этого препарата в основном связана с присущим ему фундаментальным свойством блокировать бета-адренергические рецепторы, т.е. с защитой сердца от избыточных нервно-симпатических стимулов. Подтверждением такой концепции служат сравнительные данные о рацемическом (l- и d-) пропранололе и его d-изомере. Оба они оказывают равное хинидиноподобное действие, но d-изомер в 100 раз слабее блокирует бета-адренорецепторы и значительно уступает рацемическому пропранололу как противоаритмическое средство. Надо также учитывать, что для мембранодепрессантного действия требуются заметно большие дозировки этих препаратов, чем для подавления аритмии.

У больных людей главные электрофизиологические эффекты пропранолола выявляются в СА и АВ узлах. Замедляется синусовый ритм, удлиняются функциональный (ФРП)и эффективный рефрактерные периоды (ЭРП), слегка укорачивается интервалQT (5%), не меняются ЭРП предсердий, желудочков.

Побочные эффекты и взаимодействие. Следует учитывать, что помимо хорошо известных побочных эффектов (бронхоспазм, спазм периферических сосудов и т. п.) пропранолол может вызывать различные метаболические реакции. При лечении обзиданом умеренно повышается уровень калия в крови за счет уменьшения синтеза ренина и альдостерона. В результате снижения гликогенолиза и выброса инсулина уменьшается содержание глюкозы в плазме (изменения углеводного обмена имеют практическое значение у больных с сахарным диабетом со склонностью к развитию гипогликемии). Обзидан также влияет и на липидный обмен. Высказывалось даже опасение, что при длительном его приеме, он способствует прогрессированию атеросклероза. При приеме обзидана уровень общего холестерина и ЛПНП не меняется, уровень триглицеридов несколько увеличивается вследствие снижения активности липопротеинлипазы, а содержание ЛПВП может уменьшиться. В целом атерогенное действие пропранолола весьма невелико, а положительные стороны его применения явно перевешивают этот возможный неблагоприятный эффект.

Пропранолол может взаимодействовать с другими лекарственными средствами. Так, в комбинации с антагонистами кальция он может способствовать ухудшению проводимости, сократимости, еще больше урежать сердечный ритм. Фенобарбитал и курение снижают эффект пропранолола в результате увеличения печеночного метаболизма.

В заключение следует отметить экономический аспект применения обзидана, который является относительно дешевым препаратом, что имеет особое значение при необходимости многолетнего лечения.

Эсмолол – бета₁-селективный адреноблокатор, который гидролизуется эстеразой эритроцитов до неактивных кислых метаболитов и метанола. Кислые метаболиты выводятся с мочой, а уровень метанола при инфузии эсмолола в течение суток не превышает эндогенной концентрации. Период полураспределения – 2 мин, период полувыведения – примерно 9 мин. после завершения инфузии бета-блокирующее действие прекращается в течение 10-20 мин. При заболеваниях печени или почек дозу эсмолола не уменьшают, однако в связи с тем, что метаболит эсмолола выводится почками, необходимо соблюдать осторожность при нарушении их функции.

Эсмолол не влияет на концентрацию дигоксина и варфарина в крови.

Выпускается в ампулах по 10 мл, содержащих 2,5 г препарата и требующих разведения в физиологическом растворе. Эсмолол нельзя вводить вместе с бикарбонатом натрия и другими лекарственными средствами. Две ампулы (5г) растворяют в 500 мл 5% глюкозы, физиологического раствора или раствора Рингера, вводят внутривенно. При отсутствии эффекта увеличивают дозу и скорость введения. Необходимо тщательно следить за ЧСС, АД и дыханием.

Вазокардин – метопролола тартарат 100 мг в 1 таблетке. Вазокардин показан в антиангинозной, антиаритмической и антигипертензивной терапии. Была доказана его хорошая антиаритмическая терапевтическая действенность – особенно в сокращении количества экстрасистол желудочков.

Антиаритмическое действие исходит непосредственно из его способности препятствовать влиянию вредных электрофизиологических действий катехоламинов на миокард, повышать фибриляционный порог, понижать встречаемость экстрасистол желудочков и пароксизм тахикардии желудочка.

Вазокардин существенно удлиняет интервал PQ, значительно снижает количество экстрасистол желудочков, суправентрикуляных экстрасистол, пароксизмов суправентрикулярной тахикардии. Также снижает частоту сердечных сокращений.

Побочные действия проявляются в виде тошноты, обструктивного нарушения вентиляции, экзантемы, выразительной брадикардии.

Соталол (соталекс) – водорастворимое амфотерное соединение, являющееся смесью двух изомеров (D- и L-). При приеме внутрь оба изомера быстро и полностью абсорбируются. Пик концентрации в крови через 2-4 ч после приема внутрь, равновесная концентрация достигается после приема 5-6-й дозы. Соталол не связывается с белками крови. Он обладает гидрофильными свойствами и, соответственно, плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. По некоторым данным его концентрация в ликворе составляет 5-28% от концентрации в плазме. Период полувыведения без почечной недостаточности равен 15 ч. Выводится из организма почками в неизмененном виде. Препарат практически не подвергается метаболизму в печени.

Гетерогенность соталола послужила поводом к выяснению роли двух его составляющих (D- и L-изомеров). Оказалось, что L-изомер проявляет свойства преимущественно свойства бета-адреноблокатора, в то время как D-изомер определяет свойства препарата как представителя III класса, т.е. увеличивает длительность потенциала действия.

Как бета-блокатор соталол не является кардиоселективным и не обладает внутренней симпатомиметической активностью. Он не блокирует альфа-адренорецепторы и натриевые каналы (т.е. не имеет мембраностабилизирующей активности).

Соталол увеличивает продолжительность потенциала действия во всех типах сердечной мышцы с одновременным удлинением эффективного и абсолютного рефрактерных периодов. В терапевтической дозе он практически не влияет на фазу быстрой деполяризации потенциала действия.

Соталол удлиняет предсердный и желудочковый период рефрактерности, увеличивает интервал QT и длительность синусового цикла. В отличие от других препаратов, например, хинидина, при приеме которого интервал QT на ЭКГ может значительно удлинятся даже при низкой концентрации хинидина в сыворотке, степень удлинения интервала QT на фоне приема соталола прямо зависит от его концентрации. D-изомер может блокировать один из основных механизмов аритмий (по типу re-entry) двумя различными способами. С одной стороны, устранение re-entry происходит за счет удлинения эффективного рефрактерного периода потенциала действия, а с другой стороны, в некоторых случаях может вызываться фиксированная блокада дополнительного проводящего пути и предотвращение re-entry независимо от исходного интервала сцепления.

Среди других возможных механизмов антиаритмического действия соталола нельзя не упомянуть положительное влияние на показатели вариабельности ритма сердца и, соответственно, на тонус вегетативной нервной системы.

Соталол показан при: 1) симптоматических нарушениях сердечного ритма (тахиаритмии) суправентрикулярного происхождения, например, атриовентрикулярные пароксизмальные тахикардии, 2) тахикардиях при синдроме WPW (Вольффа-Паркинсона-Уайта) или при пароксизмальных мерцательных аритмиях предсердий. Также показаниями к нему являются тяжелые симптоматические вентрикулярные нарушения сердечного ритма типа тахикардий и их профилактика при доказанной эффективности.

Следует соблюдать особую осторожность при назначении соталола пациентам, недавно перенесшим инфаркт миокарда, при сахарном диабете, феохромоцитоме, а также больным с нарушениями функции почек. Лечение препаратом проводят под контролем ЧСС, АД, ЭКГ. За счет гипотензивного действия может нарушаться водительская реакция и способность к обслуживанию машин и механизмов, особенно в начале курса лечения и при сочетании с алкоголем.

Противопоказания: Хроническая сердечная недостаточность IIБ-III стадии, шок, артериальная гипотония, атриовентрикулярная блокада 2 и № степени, синдром слабости синусового узла, метаболический ацидоз, отек гортани, тяжелый аллергический ринит, повышенная чувствительность к соталолу.

Побочные эффекты: брадикардия, АВ блокада, усиление симптомов сердечной недостаточности, артериальная гипотензия, бронхоспазм. Возможны – головокружение, головная боль, сонливость, мышечная слабость. Редко – тошнота, диарея, кожные аллергические реакции, половая дисфункция.

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

Ионам Ca²⁺, а вернее кальциевому току, принадлежит ключевая роль в ритмической активности пейсмейкерных клеток синусового узла, проведении импульсов через АВ узел, продолжительности желудочкого потенциала действия (следовательно длительности рефрактерного периода сердечной мышцы), развитие сокращения и расслабления миокарда. Таким образом, как механическая, так и электрическая активность сердца тесно связана с входящим кальциевым током. Показано, что интенсивность и количество кальция, поступающего в миофибриллы, определяет силу и быстроту развития их сокращения, а быстрота диссоциации кальция с сократительными элементами модулирует скорость релаксации кардиомиоцитов.

Известны два основных пути проникновения кальция через клеточную мембрану: 1) потенциал-зависимые кальциевые каналы и 2) рецептор-зависимые кальциевые каналы. В первом варианте ионы кальция проходят сквозь мембрану, как только ее потенциал снижается ниже определенного критического уровня. Во втором – кальциевый ток стимулируется специфическими агонистами (адреналин, норадреналин, АЦХ и др.) при их взаимодействии с рецепторами клетки.

Также медленные кальциевые каналы делятся на три типа. Различают L-тип (long-lasting large-capacitance) обладающие длительным действием и большой емкостью, Т-тип (transient) – преходящие и N-тип (neuronal) – невральные.

L, T и N каналы отличаются друг от друга порогом активации, чувствительностью к антагонистам кальция, способностью проводить Ba²⁺ вместо Ca²⁺, восприимчивостью к природным токсинам, скоростью активации и инактивации. Каналы L-типа высокочувствительны к действию антагонистов кальция, в то время как канала T- и N-типов не имеют рецепторов для антагонистов кальция.

В 1964 г были открыты соединения селективно блокирующие направленный внутрь сердечной клетки ток ионов кальция, которые получили названия – антагонисты кальция, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы входа кальция.

Верапамил и прениламин были первыми соединениями идентифицированными как антагонисты кальция. Верапамил является прототипом антагонистов кальция из группы фенилалкиламинов. Препараты этой группы обладают схожим химическим строением, растворимы в воде, в растворе ионизируются, устойчивы к воздействию световых лучей. Отличительным свойством верапамила и других фенилалкиламинов является их равное блокирующее действие на кальциевые каналы в миокарде, гладких мышцах и проводящей системе сердца. То есть препараты этой группы обладают слабой селективностью действия на сердечно-сосудистую систему.

Нифедипин служит прототипом антагонистов кальция из группы дигидропиридинов. В отличие от фенилалкиламинов дигидропиридины разрушаются и теряют активность под воздействием дневного света или ультрафиолетовых лучей, нерастворимы в воде, практически не действуют на кальциевые каналы в проводящей системе.

Дилтиазем – прототип группы бензотиазепинов, растворяется в воде, устойчив к воздействию света. Дилтиазем ингибирует ток кальция в проводящей системе.

Открыты другие группы антагонистов кальция квиноксалины и квиназалоны обладающие мощной способностью ограничивать трансмембранный ток кальция.

Конкретный механизм действия блокаторов кальциевых каналов полностью не раскрыт. Одно несомненно, основным местом действия этих веществ является мембрана сарколеммы. Так, антагонисты кальция перестают оказывать влияние на силу сердечных сокращений кардиомиоцитов, если удалить сарколеммальную мембрану последних Высказываются предположения что блокаторы кальциевых каналов: 1) конкурируют с ионами кальция на наружных "воротах” кальциевых каналов, 2) деформируют (блокируют) кальциевые каналы, 3) способствуют выходу кальция из клетки или перемещению его во внутриклеточное депо, 4) препятствуют связыванию ионов кальция с поверхностью сарколеммы, 5) ингибируют высвобождения кальция из внутриклеточных запасов. Вследствие этого уменьшается входящий трансмембранный ток кальция и уменьшается перегрузка кардиомиоцитов ионами кальция, уменьшается распад макроэргических фосфатов, снижается количество структурных повреждений в клетке.

Исследования с радиолигандами, выделенными кальциевыми каналами и на молекулярном уровне позволили установить, что антагонисты кальция реализуют свои эффекты посредством взаимодействия со специфическими рецепторными образованиями расположенными в L-кальциевых каналах кардиомиоцитов. В результате соединения антагониста кальция с рецептором изменяется количество ионов кальция протекающих через канал, что ведет к изменению внутриклеточной концентрации кальция и некоторых функций клетки

Важным аспектом познания молекулярного механизма действия блокаторов кальциевых каналов является идентификация и установление характеристических свойств рецепторов с которыми они взаимодействуют. Современные достижения в этом вопросе открыли, что рецептор к кальциевым антагонистам представляет собой сложный полипептид содержащий 5 субединиц. Антагонисты кальция из группы верапамила, нифедипина и дилтиазема соединяются с альфа₁-субединицей рецепторного комплекса. Структура данной субединицы включает четыре повторяющихся блока, каждый из которых состоит из шести соединяющихся с мембраной спиралевидных образований, обозначенных от S₁ до S₆.

Верапамил, нифедипин, дилтиазем и другие препараты из этих групп имеют свои участки взаимодействия с альфа₁-субединицей. Участки связывания дигидропиридинов расположены снаружи, тогда как для верапамила и дилтиазема с внутренней стороны мембраны. Соединение дигидропиридинов с рецептором зависит от потенциала действия.

Верапамил и дилтиазем, проходя через каналы мембраны, достигают свои участки связывания, локализованные на внутренней поверхности сарколеммы. Их соединение облегчается повторяющейся деполяризацией проводящей и сердечной ткани. Отсюда понятно, почему эти препараты невысоко селективны, и эквипонентны в действии на миокард, проводящие клетки и сосуды. Верапамил, и в некоторой мере, дилтиазем обладают метсноанестезирующим действием, замедляют атриовентрикулярную проводимость и увеличивают рефрактерный период сердца.

Нифедипин же ускоряет атриовентрикулярную проводимость и укорачивает рефрактерный период, поэтому его и другие препараты этой группы не применяют для лечения аритмий.

Клиническое значение имеет факт изменения количества рецепторов к антагонистам кальция на фоне лечения другими препаратами. Так, вещества повышающие содержание цАМФ в тканях (изадрин, теофеллин) вызывает увеличение числа участков связывания антагонистов кальция, как правило с уменьшением их аффинности. Напротив, вещества снижающие запасы катехоламинов в организме (резерпин), оказывают обратный эффект.

В современной медицине блокаторы кальциевых каналов в качестве противоаритмических средств применяют в основном при критических состояниях. При остановке сердца применение блокаторов кальциевых каналов может оказать два положительных эффекта: 1) обеспечить сохранность миокарда и 2) снизить ранимость его при фибрилляции желудочков. В клинической практике экстренной реанимации в настоящее время используют верапамил (только для внутривенного применения) – оказывающий благоприятное действие при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии. Верапамил и нифедипин – единственные блокаторы кальциевых каналов и только для внутривенного применения, которые можно использовать у больных сразу после остановки сердца.

В менее срочных случаях, у сравнительно благоприятных больных, прибегают к лечению аритмий (в частности фибрилляции предсердий) с помощью назначаемых для приема внутрь хинидина и верапамила. Такое сочетание препаратов оказалось эффективным у 85% больных с пароксизмами фибрилляции предсердий. Надо заметить, что сочетание хинидина с верапамилом хорошо обосновано теоретически. Препараты IA и IV противоаритмических классов воздействуют на широкий спектр электрофизиологических сдвигов в миокарде. Кроме того, верапамил сглаживает возможно чрезмерное ваголитическое влияние хинидина на АВ-узел. Интересно, что прием больными хинидина с верапамилом устранял у некоторых из них длительно даже до 8-10 мес. сохранявшуюся фибрилляцию предсердий.

Верапамил (изоптин, фаликард). Быстро и почти полностью всасывается, однако его биодоступность при приеме внутрь низка (19% от дозы, введенной внутривенно). Вскоре после всасывания верапамил активно разрушается в печени, в результате его эффективная доза для приема внутрь в 8-15 раз превышает внутривенную дозу. Противоаритмическое действие препарата появляется в течение первых минут. Около 90% циркулирующего в плазме верапамила связывается с белками. Период полувыведения  при приеме внутрь составляет почти 5 часов. При внутривенном введении – 10-15 минут.

Препарат угнетает физиологический автоматизм клеток СА и АВ узлов, а также аномальный автоматизм, возникающий в предсердных и желудочковых волокнах и волокнах Пуркинье. Верапамилу присуща способность подавлять триггерную активность, связанную с ранними и задержанными постдеполяризациями.

Верапамил не следует назначать больным с синдромом слабости синусового узла (СССУ), артериальной гипотензией, больным с синдромом WPW.

Дилтиазем (кардил). Всасывается на 95%. Его биодоступность – 44%, период полувыведения в среднем равен 3 ч.

Главные "объекты” воздействия дилтиазема – СА узел, где тормозится образование импульса, и АВ узел, в котором замедляется проводимость. Отрицательный инотропный эффект выражен у дилтиазема заметно меньше, чем у верапамила, что следует считать важным преимуществом первого. Поскольку дилтиазем мало изменяет гемодинамику, его сочетание с пропранололом не опасно для больных, не имеющих выраженного повреждения левого желудочка. Препарат не показан при острой сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, при СССУ, беременности и при АВ блокаде.

Бепридил. Сравнительно новый препарат, которому присущи все свойства традиционных антагонистов кальция. Однако он отчетливо вызывает дополнительные фармакологические эффекты, воздействуя на быстрые Na каналы и, возможно, на К каналы. В известном смысле бепридил объединяет в себе качества противоаритмических средств IV, I и , по-видимому, III классов.

Препарат обладает рядом выгодных фармакокинетических характеристик: он почти полностью всасывается, и его период полувыведения составляет в среднем 33 ч. Благодаря этому бепридил принимают 1 раз в день. У больных страдающих циррозом печени, дозу препарата можно не снижать. Бепридил замедляет синусовый