|
|
Рак мочевого пузыря Анамнез Клинические проявления заболевания зависят от стадии РМП. Начальные стадии заболевания чаще всего протекают бессимптом- но либо схожи с симптомами других заболеваний мочевыделитель- ной системы, такими, как инфекции мочевыделительной системы, простатит, мочекаменная болезнь и т.д. ■ Гематурия – ведущий симптом РМПА. Частота бессимптомной микрогематурии в популяции может достигать от 2,5 до 13%. РМП проявляется как однократным эпизодом гематурии или микроге- матурией, так и тотальной макрогематурией, приводящей к там- понаде мочевого пузыря. Степень гематурии не отражает разме- ры опухоли и стадии заболевания. При начальных стадиях заболевания однократный (или, редко, повторяющиеся) эпизод гематурии может быть единственным проявлением болезни, что приводит к позднему обращению больного за медицинской по- мощью и дезориентирует врача. ■ Дизурические явления – учащённое и болезненное мочеиспус- кание с наличием императивных позывов. Патогенез дизурии при разных формах и стадиях болезни различен. Так, у больных c интраэпителиальной карциномой (Tis) дизурия, вероятнее все- го, обусловлена изменением порога чувствительности рецептор- ного аппарата в структурах, формирующих позыв на мочеис- пускание. При инфильтрирующих формах рака учащение мочеиспускания связано с ригидностью стенок и уменьшением ёмкости мочевого пузыря вследствие обширного поражения опухолью. ■ Боль над лоном первоначально связана с актом мочеиспускания, в дальнейшем становится постоянной. Возникает боль в промеж- ности, области крестца. Эти симптомы свидетельствуют о мест- но-распространённом опухолевом процессе. Появление боли в поясничной области связано с блоком устьев мочеточника опу- холью и развитием гидронефроза. Боль в костях часто возникает при метастатическом поражении скелета. ■ Симптомы, свидетельствующие о генерализации процесса: сла- бость, быстрая утомляемость, резкая потеря массы тела, анорек- сия. Физикальное обследование При осмотре важно оценить общее состояние больного. При массивной гематурии имеются проявления анемии: бледность кож- ных покровов, слабость, вялость. При тампонаде мочевого пузыря, острой задержке мочи больного беспокоят постоянные позывы на мочеиспускание, чувство распирания в проекции мочевого пузыря, боль в надлобковой области. В данной ситуации переполненный мочевой пузырь пальпируется над лоном. При увеличении объёма опухоли снижается ёмкость мочевого пузыря, нарушается его ре- зервуарная функция, что проявляется постоянными позывами на мочеиспускание с небольшим количеством выделяемой мочи, час- тичным недержанием. При блоке опухолью устья мочеточника и развитии гидронефроза положителен симптом поколачивания, паль- пируется увеличенная почка. Кроме того, необходимы тщательный осмотр и пальпация зон возможного лимфогенного метастазирова- ния. При местно-распространённом процессе информативна би- мануальная пальпация мочевого пузыря, которая позволяет оце- нить размеры, подвижность опухоли, наличие инфильтрации окружающих тканей. Цитологическое исследование мочи Материал для цитологического исследования – осадок мочи. Чувствительность метода различна для опухолей разной дифферен- цировки. ■ При высокодифференцированных опухолях, по разным данным, чувствительность составляет от 20 до 40%. ■ При умереннодифференцированных опухолях – от 20 до 50%. ■ При низко- и недифференцированных – от 60 до 90%. Наиболее информативно цитологическое исследовании мочи при раке in situ (более 90%). Уретроцистоскопия c биопсией Уретроцистоскопия c биопсией – основной и обязательный метод обследованияА. При осмотре мочевого пузыря обращают внимание на количество новообразований, их расположение, размеры, харак- тер роста (экзофитный, эндофитный, смешанный). Оценивают со- стояние не вовлечённой в процесс слизистой оболочки. Также ос- матривают слизистую оболочку мочеиспускательного канала – её состояние важно для выработки тактики лечения больного. Выпол- няют биопсию выявленных опухолевых образований или участка изменённой слизистой оболочки. Гистологическое подтверждение наличия опухоли необходимо для постановки диагноза РМП, выработки плана лечения больного. Во время цистоскопического иссле- дования может проводиться фотодинамическая диагностика, однако клиническая значимость метода находится на стадии изучения. Ультразвуковое исследование ■ Трансабдоминальное. ■ Трансректальное (у женщин трансвагинальное). ■ Трансуретральное (инвазивный метод обследования, выполняют редко). УЗИ проводят при наполненном мочевом пузыре. Оно даёт воз- можность оценить расположение, размеры, структуру, характер роста, распространённость опухоли. Оценивают ёмкость мочевого пузыря, деформацию стенок, характер роста опухоли, выход за пре- делы органа. Осматривают зоны регионарного метастазирования, верхние мочевыводящие пути, наличие или отсутствие гидронеф- роза. Необходимо выполнять УЗИ печени. Информативность ме- тода резко снижается при опухолях размером менее 5 мм. При вы- явлении увеличенных или изменённых лимфатических узлов необходимо выполнять пункцию под контролем УЗИ с последую- щим цитологическим исследованием. Компьютерная томография. Магнитно- резонансная томография Исследование наиболее информативно при местно-распростра- нённых опухолях (Т3, Т4), для оценки экстравезикальной распрос- транённости опухоли, состояния регионарных лимфатических уз- лов и верхних мочевыводящих путей. При Та–Т2 информативность метода недостаточна высока, так как не позволя- ет оценить инвазию слоёв стенки мочевого пузыря. Экскреторная урография Метод позволяет полностью визуализировать мочевыводящий тракт, выявить новообразования как в верхних мочевыводящих пу- тях, так и в мочевом пузыре, оценить проходимость мочеточников. Динамическая нефросцинтиграфия Выполняют для оценки паренхиматозно-выделительной функ- ции почек. Рентгенография лёгких Рентгенографию лёгких необходимо выполнять всем больным для оценки состояния лёгочной ткани. При подозрении на наличие метастатического поражения лёгких выполняют КТ грудной клетки. Сканирование костей скелета Показана при подозрении на их метастатическое поражение. Лечение рака мочевого пузыря Среди больных с впервые выявленным РМП у 70% имеется по- верхностная опухоль. У 30% больных отмечается мультифокальное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря. В 40–80% случа- ев после трансуретральной резекции (ТУР) в течение 6–12 мес раз- вивается рецидив, а у 10–25% больных – инвазивный рак. Поверхностный рак включает следующие нозологии. ■ Та – неинвазивная папиллярная карцинома (60%). ■ Тis – карцинома in situ (10%). ■ Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соедини- тельную ткань (30%). Цель лечения ■ Удаление существующей опухоли. ■ Профилактика возникновения рецидива заболевания. ■ Предотвращение развития инфильтративной опухоли. Трансуретральная резекция мочевого пузыря Лечение поверхностного РМП начинают с ТУР мочевого пузыря (за исключением больных с тотальным поражением мочевого пу- зыря, им показана цистэктомия). При ТУР удаляют все видимые опухоли. Отдельно удаляют экзофитный компонент и основание опухоли. Это необходимо для правильного установления стадии заболевания (рТ), так как в зависимости от результатов вырабаты- вают дальнейшую тактику лечения больного. Осложнения ТУР мочевого пузыря. ■ Кровотечения (интраоперационные и послеоперационные), иног- да требующие открытого хирургического вмешательства. ■ Перфорация стенки мочевого пузыря; внутрибрюшинная перфо- рация требует лапаротомии, дренирования брюшной полости, ушивания дефекта стенки мочевого пузыря. Дальнейшая тактика В зависимости от прогностических факторов возникновения ре- цидива вырабатывают дальнейшую тактику лечения больного. Низкий риск развития рецидива: ■ изначальное выявление поверхностной опухоли; ■ продолжительный безрецидивный период; ■ 3 или менее опухоли диаметром не более 3 см каждая, сосочко- вого строения, на тонкой ножке; ■ стадии рTis, рТа, высоко- или умереннофифференцированные. В этом случае лечение обычно ограничивается только ТУР с по- следующим тщательным динамическим наблюдением. Высокий риск развития рецидива: ■ многократные рецидивы поверхностного рака мочевого пузыря за короткий период времени; ■ более 3 опухолей, любая из которых диаметром более 3 см, ши- рокое основание опухоли; ■ наличие инвазии субэпителиальной соединительной ткани (Т1); ■ низкодифференцированная или недифференцированная опухоль; ■ наличие мультифокального рака in situ или рак in situ, ассоции- рованный с папиллярной опухолью. Больным с высоким риском развития рецидива рекомендована внутрипузырная терапия. Внутрипузырная иммунотерапия Внутрипузырная БЦЖ-терапия Вакцина БЦЖ – наиболее эффективный препарат, применение которого после ТУР приводит к снижению частоты возникновения рецидивов, по разным данным, в 32–68% случаев. Внутрипузырная БЦЖ-терапия – метод выбора, и его можно применять как самосто- ятельное лечение при раке in situ, эффективность, по данным лите- ратуры, достигает 70%А. Лечение повышает продолжительность без- рецидивного течения болезни. Внутрипузырная БЦЖ-терапия – единственный метод, приводящий к снижению частоты прогрессирования поверхностного РМПВ. Точный механизм действия БЦЖ- терапии неизвестен. Показано, что контакт микобактерий со стен- кой мочевого пузыря формирует локальный иммунный ответ против инфекционного агента, в котором задействованы Т-лимфоциты, ряд цитокинов, макрофаги. Данные реакции оказывают противоопухо- левое действие. Стандартная схема лечения – 6 еженедельных инстилляций вак- цины БЦЖ в дозе 120 мг. Побочные эффекты наблюдают у 80% больных, чаще возникают после повторных инстилляций. Побочное действие: ■ дизурические явления; ■ цистит; ■ гематурия; ■ повышение температуры тела. Эти осложнения возникают через 2–3 ч после введения и про- должаются до 48 ч. При сохранении данных явлений до следующей инстилляции лечение необходимо прекратить. Осложнения внутрипузырной БЦЖ-терапии возникают пример- но в 5% случаев. Осложнения со стороны мочеполового тракта: ■ гранулематозный цистит; ■ гранулематозный простатит; ■ эпидидимит; ■ блок устья мочеточника; ■ контрактура мочевого пузыря; ■ абсцесс почки. Системные осложнения: ■ сепсис; ■ пневмонит; ■ гранулематозный гепатит; ■ остеомелит. Побочные явления БЦЖ-терапии, проходящие в течение 48 ч, специального лечения не требуют. При сохраняющемся более 48 ч цистите проводят противотуберкулёзную терапию изониазидом в дозе 300 мг в течение 2 нед. При инфекционных осложнениях мо- чеполового тракта назначают изониазид в дозе 300 мг и рифампи- цин в дозе 600 мг в течение 3–6 мес. При возникновении сепсиса или тяжёлой диссеминированной инфекции назначают изониазид в дозе 300 мг и рифампицин в дозе 600 мг в течение 6 мес. Наряду с БЦЖ-терапией применяют внутрипузырное введение ин- терферона-альфа и интерлейкина-2. По данным ряда клинических исследований, эффективность данной терапии подтверждена, однако сведения разнятся, в некоторых исследованиях эффективнос- ти данного лечения не получено. Преимущество – низкая токсич- ность и хорошая переносимость леченияD. Поверхностные опухоли мочевого пузыря Внутрипузырная послеоперационная терапия Ронколейкином® оказывает противовоспалительный и противоопухолевый эффект, полная и частичная регрессия опухолевого роста наблюдаются у 85,7% пациентов; 8–10-месячный безрецидивный период, в сред- нем, наблюдается у 84% больных. Схема применения: 1,0 мг Ронколейкина растворяют в 50,0 мл физиологического раствора и вводят внутрипузырно 2 раза в сутки 4 дня подряд, время экспозиции – 3 ч; интервал между введениями – 3 ч; курс иммунотерапии проводят после ТУР в адъювантном режиме 1 раз в месяц на протяжении 5–6 мес. Внутрипузырная химиотерапия Применяют внутрипузырные инстилляции таких препаратов, как доксорубицин, эпирубицин, тиотепа, гемцитабин, митомицин С. Применение внутрипузырной химиотерапии приводит к снижению рецидивов, увеличению продолжительности безрецидивного тече- ния, однако не сказывается на частоте прогрессирования процесса и выживаемости. В проведённых рандомизированных исследова- ниях было показано преимущество БЦЖ-терапии по сравнению с внутрипузырной химиотерапиейА. Наиболее эффективный препарат – митомицин СА. По данным исследований, его применение привело к снижению рецидивов по сравнению с изолированной ТУР до 15%. Препарат вводят в дозе 20–40 мг как однократно после ТУР, так и еженедельно много- кратно (до 10 раз). Фотодинамическая терапия После внутривенного введения фотосенсибилизатора (5-амино- левулиновая кислота) при помощи лазера производят обработку слизистой оболочки мочевого пузыря. В ряде работ сообщается об уменьшении количества рецидивов после фотодинамической тера- пии, однако рандомизированные исследования не проводились. Клиническую значимость метода оценивать рано. Радикальная цистэктомия Ряду больных с поверхностным РМП показано оперативное ле- чение в объёме радикальной цистэктомии. Показания: ■ тотальное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря; ■ часто рецидивирующие опухоли, не чувствительные к внутрипу- зырной терапии; ■ низкодифференцированные и недифференцированные опухоли Т1 на фоне рака in situ. ХИМИОТЕРАПИЯ К химиотерапии чувствителен переходно-клеточный рак моче- вого пузыря. Неоадъювантная химиотерапия Неоадъювантную химиотерапию проводят перед хирургическим или лучевым лечением. Цели неоадъювантной химиотерапии: ■ уменьшение объёма опухоли; ■ воздействие на субклинические микрометастазы; ■ повышение резектабельности опухоли; ■ повышение выживаемости. Главное преимущество неоадъювантной химиотерапии – возмож- ность оценить её воздействие на первичный очаг, что может влиять на тактику дальнейшего лечения. Неоадъювантная химиотера- пия играет важную роль в последующем решении об органосохра- няющем лечении. Показание к неоадъювантной химиотерапии – стадии Т2–Т4а рака. Рекомендованная схема: 3 курса MVAC (метотрексат, винблас- тин, адриамицин и цисплатин). При использовании цисплатинсодержащих схем, по разным дан- ным, эффект был достигнут у 40–70% больных. Также в нескольких рандомизированных исследованиях было показано повышение вы- живаемости на 5–6%. Однако недостаёт данных, для того чтобы ответить на вопрос, улучшает ли выживаемость неоадъю- вантная химиотерапия цисплатин-содержащими препаратами. Адъювантная химиотерапия Адъювантную химиотерапию проводят после радикальной опера- ции и результатов гистологического исследования. Лечению подлежат больные со стадией рТ2b–4N0–1М0, соматически сохранные, спо- собные перенести не менее 4 курсов химиотерапии. Проводились ран- домизированные исследования с применением различных схем адъю- вантной химиотерапии, в большинстве из них были получены данные о продлении безрецидивного периода по сравнению с контрольной группой (только радикальная цистэктомия). Разницы в 3- и 5-летней выживаемости по сравнению с контрольной группой не получено. В настоящее время эффективность адъювантной хими- отерапии остаётся предметом исследований. Рекомендованы режимы MVAC, цисплатин /гемцитабин. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Воздействию лучевой терапии подлежат переходно-клеточные и плоскоклеточные опухолиА. Самостоятельная лучевая терапия Самостоятельную лучевую терапию проводят у больных инва- зивным переходно-клеточным РМП, которым по местной распро- странённости процесса, соматическому состоянию или вследствие отказа не выполнялась радикальная цистэктомия. Лучевой терапии могут быть подвергнуты больные с нормальной функцией мочевого пузыря, достаточной ёмкостью мочевого пузы- ря и отсутствием инфекции мочевыводящих путей. В большинстве случаев проводят дистанционную лучевую тера- пию, однако больным с небольшими (менее 5 см) солитарными образованиями может быть выполнена брахитерапия. Подведённая суммарная очаговая доза менее 60 Гр малоэффективна. По данным разных авторов, 5-летняя выживаемость колеблется 24–46%. При стадии Т2 5-летняя выживаемость составляет 25,3–59%, при ста- дии Т3 – 9,9–38%, при стадии Т4 – 0–16%. Ответ на проведённое лечение наблюдается у 35–70% больных. Частота развития местных рецидивов составляет около 50%. Осложнения возникают у 15% больных, наиболее распростра- нёнными были цистит, гематурия, дизурические явления, проктит, диарея. Более чем у 2/3 мужчин развивается эректильная дисфунк- ция. Проведён анализ результатов рандомизированных исследований, в которых сравнивалась выживаемость больных после лучевой те- рапии и оперативного лечения, выживаемость была выше при опе- ративном лечении. Однако данный вывод основан на небольшом количестве исследований и включённых в них больных. |
|
