|
|
Экзема Диагностика экземы Клинические признаки и симптомы Острый период при истинной экземе характеризуется появлением мельчайших пузырьков (микровезикул) на эритематозной и отеч- ной коже. Быстро вскрываясь, пузырьки образуют микроэрозии. Пузырьки подсыхают с образованием корочек; кроме того, появля- ется мелкое отрубевидное шелушение. Наряду с эволюцией сыпи происходит образование новых элементов, поэтому для истинной экземы типичен полиморфный характер высыпаний. Хроническая стадия характеризуется инфильтрацией и усилением кожного рисунка пораженного участка. Постоянным признаком экземы служит зуд, усиливающийся при обострении заболевания. К разновидностям истинной экземы относится дисгидротическая форма, при которой на боковых поверхностях пальцев кистей и стоп, на коже ладоней и подошв образуются пузырьки с плотной поверхностью, иногда многокамерные, величиной с булавочную головку. Располагаясь в эпидермисе, пузырьки просвечивают сквозь него, напоминая зерна сваренного риса. При подсыхании пузырьков образуются мелкие эрозии или корки желтого цвета. Как правило, рецидивы дисгидро- тической экземы протекают с образованием сыпи на одних и тех же участках кожи и сопровождаются мучительным зудом. Микробная экзема в значительной степени отличается от других форм заболевания и характеризуется появлением асимметрично рас- положенных очагов, чаще на нижних конечностях, в складках кожи, на волосистой части головы. Очаги представлены воспалительной эритемой, сливающимися отечными папулами или пустулами, имеют неровные очертания и окаймлены венчиком отслаивающегося ро- гового слоя эпидермиса. Пораженные участки быстро покрываются серозно-гнойными и кровянистыми корками, а поверхность, свобод- ная от наслоения корок, легко кровоточит. Часто очаги микробной экземы располагаются по периферии трофических язв голеней, вок- руг свищей, на культе, оставшейся после ампутации; в таких случаях микробную экзему называют паратравматической. При монетовидной (нуммулярной) экземе, также представляющей собой разновидность микробной экземы, очаги почти всегда имеют правильную округлую форму, четкие границы и локализуются обычно на верхних и нижних конечностях, значительно реже на туловище. При себорейной экземе процесс чаще начинается с волосистой части головы, очаги поражения обычно локализуются в заушных областях и на шее, характерны выраженный зуд, экссудация и образование себорейных корок желтоватого или грязно-серого цвета. В клинической картине детской экземы преобладают процессы экссудации: ярко выражены гиперемия, отечность, мокнутие, на- слоение серозных корок, появляется так называемый молочный струп или молочные корки. Эритематозные очаги имеют блестящую поверхность, горячие на ощупь. Диагностика экзем обычно не представляет затруднений и осно- вывается на характерной клинической картине заболевания. Анамнез и физикальное обследование Анамнез больного экземой должен отражать возраст начала за- болевания, связь с провоцирующими факторами, наличие пищевой аллергии/непереносимости отдельных продуктов, указания на имею- щиеся признаки атопии (эпизоды сенной лихорадки, бронхиальной астмы), в том числе у родственников, сопутствующие заболевания. Лабораторные исследования Общеклинические исследования периферической крови, мочи, определение общего уровня IgE, по показаниям – аллергологическое обследование (аллергопробы). При нуммулярной экземе при вторич- ном инфицировании проводится культуральное исследование с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. Гистологическое исследование проводится по пока- заниям с целью дифференциальной диагностики. В редких случаях, например при невозможности дифференцировать дисгидротическую экзему и буллезный пемфигоид вышеуказанными методами, приме- няется иммунофлюоресцентный метод. Лечение экземы Цели лечения Добиться в максимально короткие сроки регресса островоспали- тельного компонента заболевания, уменьшения числа рецидивов и продления состояния клинической ремиссии. Показания к госпитализации При наличии островоспалительных явлений, приводящих к утрате трудоспособности, больных госпитализируют. Немедикаментозное лечение Режим охранительный: исключение контактов с возможными аллергенами, ограничение стрессовых ситуаций, водных процедур, сон не менее 8 ч. Диета: из рациона больных экземой исключаются яйца, цитру- совые, мясо птицы, жирные сорта рыбы, мясные бульоны, цельное молоко, орехи, газированные напитки, красные вина, сельдь, устри- цы, бобовые, грибы, томаты, шпинат, шоколад, какао, кофе. Физиотерапевтическое лечение: используется UVA-терапия как отдельно, так и в сочетании с оральным или топическим при- менением фотосенсибилизаторов из группы 8-метоксипсоралена (псорален). В качестве лечебного фактора также используется низкоинтен- сивное лазерное излучение красного спектра с длиной волны 0,632 мкм и инфракрасного с длиной волны 0,8–1,2 мкм. Медикаментозное лечение Истинная экзема, острая стадия В острой стадии истинной экземы применяют антигистаминные препараты I поколения: акривастин, мебгидролин, прометазин, хлоропирамин, ципрогептадин, так как некоторые из них имеют инъекционные формы, что позволяет быстро достичь клиническо- го эффекта. В дальнейшем используются препараты II (лоратадин, терфенадин, хифенадин, цетиризин, эбастин) и III (фексофенадин) поколенияА. Антигистаминные препараты, назначаемые в острой стадии ис- тинной экземы: ■ акривастин внутрь 8 мг 2 р/сут в течение 14–20 сут, или ■ лоратадин внутрь 10 мг 1 р/сут в течение 10–20 сут, или ■ мебгидролин внутрь 100 мг 2 р/сут в течение 10–20 сут, или ■ прометазин в/м 50 мг (2 мл) 1 р/сут в течение 5–10 сут, или ■ фексофенадин внутрь 120–180 мг 1 р/сут в течение 10–20 сут, или ■ хифенадин внутрь 25 мг 2 р/сут в течение 10–20 сут, или ■ хлоропирамин внутрь 25 мг 2 р/сут в течение 10–20 сут, или ■ ципрогептадин внутрь 4 мг 2 р/сут в течение 10–20 сут, или ■ цетиризин внутрь 10 мг 1 р/сут в течение 10–20 сут, или ■ эбастин внутрь 10 мг 1 р/сут в течение 10–20 сут. При наличии выраженного воспаленияВ: ■ бетаметазон (в ампуле содержится 2 мг бетаметазон натрий фосфата и 5 мг бетаметазона дипропионата) в/м однократно (1 мл) (при необходимости повторить через 10 сут, но не более 2 инъекций) или ■ преднизолон внутрь 15–20 мг/сут в течение 14–25 сут с дальней- шим снижением дозы на 5 мг каждые 5 сут до полной отмены. При наличии выраженной экссудации: ■ кальция глюконат 10% в/м 10 мл 1 р/сут в течение 10 сут. Применяемые для наружного лечения острой экземы средства должны обладать противовоспалительным, кератолитическим и де- зинфицирующим свойством, а также уменьшать выраженность зуда. К противовоспалительным средствам для местного применения относятся препараты, оказывающие вяжущее действие (в виде при- мочек). Их использование уменьшает экссудацию и способствует образованию пленки, защищающей кожу от внешних раздражителей. На пораженные участки кожи накладывают сложенный в 4–5 сло- ев кусок марли, смоченный в холодном растворе (например, в 1% растворе танина). По мере согревания каждые 10–15 мин примочку меняют. Такая процедура продолжается 1–1,5 ч и повторяется еже- дневно до исчезновения воспаления. Применяются примочки с 1% растворами резорцинола, танина 1–2 р/сут в течение 4–7 сут. При острой экземе основными противовоспалительными средствами для местного применения являются глюкокортикостероидные препараты (ГКП). Согласно Европейской классификации потенци- альной активности, различают слабые (класс 1), средние (класс 2), сильные (класс 3), очень сильные (класс 4) ГКП для местного применения. При остром воспалении, характеризующемся отеком, гиперемией, экссудацией, целесообразно использовать средние, силь- ные, реже очень сильные ГКП. По мере уменьшения выраженности воспаления применяют средние и слабые ГКП: ■ бетаметазон (бетаметазона валерат) 0,1% местно 1 р/сут в течение 7–14 сут, или ■ бетаметазон (бетаметазона дипропионат А) 0,025% (0,05%) местно 2 р/сут в течение 7–14 сут, или ■ гидрокортизон (гидрокортизона бутират) 0,1% местно 2 р/сут в течение 7–14 сут, или ■ гидрокортизон 0,1–1,0% местно 2 р/сут в течение 14–20 сут, или ■ дексаметазон 0,05% местно 2 р/сут в течение 7–14 сут, или ■ клобетазолА 0,05% местно 2 р/сут в течение 7–14 сут, или ■ метилпреднизолон А 0,1% местно 1 р/сут в течение 7–14 сут, или ■ мометазонА 0,1% местно 1 р/сут в течение 7–14 сут, или ■ триамцинолон 0,1% местно 2 р/сут в течение 7–14 сут, или ■ флуоцинолона ацетонид 0,025% местно 2 р/сут в течение 7– 14 сут. По мере стихания острых воспалительных явлений используют пас- ты, а при разрешении процесса – кремыС. Целесообразно применять пасты, содержащие 2–3% ихтаммол, березовый деготь, нафталанскую нефть, 0,5–1% серу. Пасты назначают как самостоятельно, так и в сочетании с глюкокортикоидами наружного применения. Хирургическое лечение Не проводится. Обучение пациента Экзема относится к заболеваниям кожи, успешное лечение кото- рых зависит не только от проводимой терапии, но и от собственного отношения пациента к заболеванию. Для больного экземой важным является соблюдение охранитель- ного режима труда и отдыха. Больным экземой необходимо придерживаться соответствующей диеты. Показано санаторно-курортное лечение, которое является одним из этапов комплексной терапии и на долгое время продлевает ремиссию. Необходимым условием также является санация очагов хроничес- кой инфекции (кариес, тонзиллит, гайморит и др.). Показания к консультации других специалистов Для исключения дерматита вследствие контакта с никелем, дру- гими металлами, детергентами, смолами и т.д. необходима кон- сультация аллерголога, если имеются указания на связь рецидивов заболевания с повторяющимися стрессовыми ситуациями, – кон- сультация психиатра. |
|
