|
|
Лечение и профилактикаДО настояшеroвремени мнение авторов разделяется, следует ли лечить паци
ентов консервативно до стихания инфекционноrо процесса и
производить операцию в стадии ремиссии или оперировать на
фоне инфекции. Ряд исследователей указывает, что основной
задачей является достижение ремиссии септическоrо процесса
до операции. В то же время длительная и неэффективная медика
ментозная терапия может привести к необратимым изменени
ям миокарда и значительно ухудшить результаты необходимой в
последуюшем операции (А.М. Tanaka et аl., 1989; Р.Н. Kayet
аl.,
1983; D.G. Fernicola, 1993).
Поэтому, несмотря на то что адекватная антибиотикотера
пия это основа в лечении активноro ИЭ, нужна постоянная
настороженность в отношении необходимости хирурrическоrо
подхода (r.И. Цукерман и соавт., 1988). Устанавливается
посто
янный мониторинr для выявления: 1) изменений rемодинами
ческоro статуса; 2) персистенции и распространенности инфек
ции; 3) развития метастатических очаrов инфекции; 4) систем
ных эмболий. Обязательно провеление посевов крови на протя
жении всей терапии, реryлярный мониторинr экr и Эхокr. Pe
шение о необходимости хирурrическоrо лечения возникает, как
правило, при развитии «осложненноrо ИЭ», Korдa оперативное
лечение оказывается более успешным, чем терапевтический
подход (S.P. AHwork, 1986; W.G. Dапеil, 1987). Более просто
реша
ется вопрос о необходимости операции в стадии ремиссии. Опе
рация производится в плановом порядке при наличии HeДOCTa
точности кровообрашения.
До недавнеrо времени активный инфекционный эндокардит
был прямым противопоказанием к вмешательствам на сердце.
Считалось, что такие операции противоречат принципам асеп
тики в хирурrии. Единственными методами хирурrическоrо лече
ния были удаление инфицированной селезенки, периферичес
ких микотических аневризм, перевязка инфицированноrо OTKpЫ
Toro артериальноro протока (L.Weinstein, 1975; св. Wisman,
1991).
Хирурrическое лечение показано: при развитии сердечной
недостаточности; персистируюшей бактериемии, несмотря на
адекватную антибиотикотерапию; повторных эмболиях; rрибко
вых эндокардитах. Однако мноrие эксперты считают, что для
решения вопроса об оперативном лечении нужен индивидуаль
ный подход с учетом мноrих факторов.
Проrноз при развитии средней и тяжелой степени сердечной
недостаточности при консервативной терапии неблаrоприятен.
rоспитальная летальность в этом случае составляет 66 %, а
при
поражении аортальноrо клапана 80 %. Поэтому особенно важ
на более активная хирурrическая тактика, коrда речь идет о
по
ражении аортальною клапана. Необходимо учитывать и тот факт,
что инфекция на аортальном клапане более рефрактерна к aH
тибиотикотерапии. Вовремя произведенная операция протезиро
вания аортальноrо клапана может предупредить распростране
ние инфекции на корень аорты (И.В. Кузьмина, 1992; L. S.
Репу et aI.,
1984; S. Levitskyet
aI., 1992; G. Gregoratos, 1991; E.N. Amet, W.S. Roberts,
1982).
Поскольку операционная летальность увеличивается в зави
симости от степени сердечной недостаточности, учет опреде
ленных факторов может облеrчить принятие решения об опера
ции еше при блаrоприятной reмодинамике. Так, возникновение
аортальной недостаточности более опасно, чем митральноЙ. YBe
личение реrурrитации на аортальном клапане, по данным Эхокr,
даже при умеренной сердечной недостаточности является пока
занием к срочной операции. Напротив, митральная недостаточ
ность может успешно корриrироваться медикаментозно (r.И. Uy
керман, 1984; К.Н. Mayer, 1982).
Вторым важным фактором является вид инфекции. Напри
мер, rрибковый эндокардит при консервативном подходе имеет
фатальный проrноз в 100 % случаев. При хирурrическом лечении
удалось снизить летальность до 50 %. Все микроорrанизмы за
ис
ключением пенициллинчувствительных стрептококков ассоци
ируются с высоким риском при медикаментозном лечении. Oco
бенно опасн'ы rрамотрицательная флора и золотистый стафило
кокк. Одни авторы рекомендуют в этих случаях раннюю опера
цию, друrие отдают предпочтение консервативному методу и
только при уrрозе осложнений склоняются к хирурrическому
подходу (W.J. Brooks, 1987; L.S. Реп)', 1984; r.И. UYKepMaH,
1988).
Множественные эмболии показание для ранней операции.
Например, эмболия коронарных артерий ассоциируется с ле
тальностью более 70 %, эмболия мозrовых сосудов 3050 %.
При одиночной эмболии пациент ведется по индивидуальному
rpафику, так как одиночная эмболия во мноrих случаях пред
шествует множественной. Веrетации, выявленные на Эхокr,
предшествуют эмболическим осложнениям. Требуют активной
хирурrической тактики подвижные веrетации более
'-Iетре (Ю.Л. Шевченко, 1990; М.О. Cl1eytlin, 1987; Р.
Blondeou et
al., 1981; J.F. WilIiams, 1962).
M.J.Oinubile (1982) определил следуюшие показания к опе
рации при развитии нарушений проводимости: наличие и усиле
ние атриовентрикулярной блокады при ИЭ аортальною клапа
на, преходяшая атриовентрикулярная блокада вопреки aдeKBaT
ной антибиотикотерапии в течение 7 дн.
Оперативное лечение необходимо при реuидиве инфекции,
разрывах капиллярных мышц и хорд, признаках внyrpисердеч
Horo распространения инфекции, в случае образования BHYТ
рисердечных абсцессов и фистул, при нарастающих явлениях по
чечной недостаточности и иммунокомплексной патолоrии, а
также во всех случаях протезноro эндокардита (W.G. Daniel,
1987;
Р. Soyer,
1986; S.B. Calderwood et аl., 1986).
Сроки хирурrическоrо лечения при активном из точно не
определены. Отечественные публикации указывают, что средняя
продолжительность дооперационноrо лечения составляла 6 14
мес.
Однако ряд авторов рекомендует производить операцию в сроки
от 46 нед до 5 7 дн от начала неэффективной медикаментоз
ной терапии (r.и. Цукерман и соавт., 1988; Ю.Л. Шевченко,
1996;
АМ. Марцинкявичюс, 1991). Показаны успешные результаты хи
рурrическоrо лечения больных с активным ИЭ на третий день
от начала антибиотикотерапии. В целом отмечается необходи
мость более активной хирурrической тактики при ИЭ, так как
rоспитальная летальность снижается с 4490 % при поздних до
1417 % при ранних сроках операций (Н.Е. Dascoтb, 1980; Р.
Soyer,
1986; св. Wisтan, 1991; Р.Н. Кау et аl., 1983).
При развитии paHHero ПЭ мноrие авторы рекомендуют HeOT
ложное хирурrическое лечение. При позднем ПЭ в случае стреп
тококковой инфекции, при отсутствии парапротезных фистул,
застойной сердечной недостаточности, эмболических осложне
ний возможен вариант медикаментозной терапии, коrда можно
добиться излечения в 65 % случаев (т. David, 1985; M.J.
Dinubile,
1982).
Тактика хирургического лечения инфекционного и протезного эндокардита. rлавной проблемой хирурrическоrо лечения явля
ется предотврашение рецидива инфекции и развития протезноro
эндокардита. Основой для выбора тактики выступают анатоми
ческие изменения, выявленные на операционном столе: степень
поражения фиброзноrо кольца и окружающих тканей, а также
наличие веrетаций, абсцессов, фистул, отрывов протезов (Р.
Blondeou et
аl., 1981; E.N. Arnet,
W.S. Roberts, 1882; N. Usuil, 1989;
Б.А Константинов, 1980; Б-А Reitz et аl., 1981).
Если фиброзное кольцо митральноro или аортальноrо кла
панов незначительно повреждено инфекцией, то применяется
простое протезирование клапанов. При наличии обширноro абс
цесса в области митральноro кольца используется техника
TpaHC
локации протеза, Korдa последний на дакроновой заплате под
шивается за стенки левоro предсердия. При распространении
инфекции на фиброзное кольцо аортальноro клапана и наруше
нии непрерывности между аортой и левым желудочком исполь
зуются различные методики транслокации и фиксации протеза:
путем проведения швов через стенку аорты, применением кла
пансодержаших кондуитов с субкоронарной или супракоронар
ной имплантацией протеза с реимплантацией коронарных apTe
рий или аортокоронарным шунтированием (Н. Шиллер, 1993;
Широкое применение получило использование KceHOMaTeриалов (ксеноперикард, ксенодиафраrма), аутоперикарда и дaKрона для закрытия абсцессов, фистул сердца (M.S. Swenney,
1985;
К. Gahl, 1987; r.И. Цукерман и соавт., 1988; Ю.Ю. Шипиляйте,
1990). Если восстановление непрерывности между аортой и левым желудочком невозможно, используется техника апикоаортальноro протезирования клапансодержащим кондуитом.
Мноrие авторы указывают на преимущества использования
аллоrpафтов при иэ и пэ аортальноro клапана. Наибольшую
популярность получили криосохраненные аллоrрафты, которые
длительно не подверrаются деrенеративным изменениям, при
этом значительно снижается риск рецидива инфекции (Н.И. Koлесникова, 1985; Б.А Константинов, r.A rуинн, Р. rарсия,
1980;
О. Haydock, 1992; N. Usui, 1989).
При эндокардите трехстворчатоro клапана проводятся клапансохраняюшие операции (веrетэктомия, резекция пораженных
участков клапанов с последуюшей пластикой ксеноперикардом)
или биопротезирование. Ряд авторов указывает на высокий риск
рецидива инфекции при протезировании трехстворчатоrо клапана, особенно у пациентов, продолжаюших употреблять HapKOтики, и считает, что операцией выбора при эндокардите правых отделов сердца является удаление трехстворчатоrо клапана.
При
этом только 1I % пациентов в дальнейшем требуют протезирования клапана вследствие рефрактерной к медикаментам cepдечной недостаточности (АМ. Марцинкявичюс, 1984; J.K.
Кirklin
et al.,
1988; G.A. Pankey, 1979;
Выбор вида протеза при ИЭ и пэ дискутируется. Так, ряд aBторов указывает, что механические протезы более предпочтительны при активном ИЭ и ПЭ, поскольку биопротезы имеют большую частоту развития инфекционных осложнений. F.L.
Grover et
al. (1994) не выявил статистически значимых различий
в частоте возникновения ПЭ у больных с биолоrическими и Meханическими протезами. СВ. Wisman (1989) также считает, что
все виды механических и биолоrических протезов имеют одинаковый риск развития инфекционных осложений в условиях ИЭ
(Ю.Л. Шевченко, 1986, 1995; Н.И. Колесникова, 1991; B.S.
Lewis,
1982; TG. Slama, 1986).
После протезирования клапанов в условиях активноrо эндокардита сохраняется высокая вероятность рецидива инфекции,
развития фистул и, как следствие, рост roспитальной летальности. Применение аллоrрафтов улучшило результаты при эндокардите аортальноro клапана, однако не Bcerдa возможно подобрать аллоrрафт соответствуюшеrо размера, особенно в экстренной ситуации, велико число пациентов с эндокардитом митральноro клапана, и в большинстве случаев все же выполняется
клапанное протезирование. Поэтому ведутся поиски путей предупреждения ПЭ, рецидива и персистенции инфекции (r.r. Xy
булава, 1991; Б.А. Константинов и соавт., 1980; Ю.Л.
Шевченко,
1986; E.N.
Arnet, W.S. Roberts, 1982; G. Gregoratos, 1991; MJ. Robbins
et al., 1986).
Как известно, особенно опасны для развития эндокардита
протеза первые несколько недель после ero имплантации. Полаrается, что придание манжете протеза антибактериальных
свойств
на этот период может снизить частоту пэ. Некоторые исследователи осуществляют импреrнацию манжеты рифампицином в
растворе альбумина или плазмы крови, применяют антибиотиковысвобождающие носители (rентамицинполиметилкрилат),
фибринную отвердевающую композицию, содержащую большие
концентрации 2
З антибиотиков, фибриновый клей, включающий неомицин. Упоминается об использовании протезов, MaHжеты которых импреrнировались серебром (Б.А. Константинов,
1980; Н.И. Колесникова, 1985;J.H. McAnultyetal., 1978; Р.
Вlondeou
е! al.,
1981; А.с. Fiore, 1986).
Обязательным этапом оперативноro вмешательСтва по поводу ИЭ И ПЭ является санация камер сердца. Необходимость тщаельной ревизии и удаления всех воспаленных тканей отмечается мноroчисленными авторами. Используется ультразвуковая
кавитация полостей сердца, производится обработка пораженных структур сердца препаратами йода, растворами хлорrексидина, диоксидина, первомура. Однако оптимальный антисептик
не найден. Так, первомур и хлорrексидин способны вызвать TOтальный reмолиз при их попадании в кровоток, чеrо трудно избежать в условиях работы на открытом сердце. Кроме Toro, первомур хотя и проникает в rлу6ь сердечных структур, но при
этом
вызывает повреждение эндокарда и подлежащеro слоя. В экспериментальных условиях показано, что препараты йода не подавляют инфекцию, которая распространяется в rлубь тканей сердца
(Ю.Л. Шевченко, 1990; M.J. Robbins et al., 1986; J.J. Pagbe
et al.,
1991; R.C.
Becker et al., 1987; L. Weinstein, 1975).
Принципы искусственноrо кровообращения и защиты миокарда у больных с ИЭ и ПЭ освещены в литературе в меньшей
степени, чем хирурrические методики. Отмечается, что у таких
больных имеются значительные нарушения в СИСтеме roMeостаза, изменена реактивность орrанизма. это проявляется BЫCOкой концентрацией факторов цитокинеза, повреждениями в системе коаryляции и неспеuифическоro протеолиза из
за активации различных каскадных систем плазмы крови. Провоцирующая
роль ИК заключается в том, что при соприкосновении крови с
чужеродной поверхностью происходит активация комплемента,
который, в свою очередь, индуцирует серию воспалительных
реакций, включающих высвобождение rистамина, протеолитических ферментов, цитокинетиков, дериватов арахидоновой кислоты.
Клиническим воплощением этих изменений во время ИК
является стойкая вазоплеrия, после операции высок риск rипо
коаryляционных кровотечений, повышена вероятность rемолиза крови и почечной недостаточности. Поэтому у таких больных
мы используем большие дозы инrибиторов протеолитических
ферментов в сочетании с rлюкокортикостероидами, добиваемся rемодилюции с показателем rематокрита крови 22
25 %, для
предоперационной подrотовки применяем реолоrические препараты, плазмоферез, стабилизаторы тучных клеток, иммуномодуляторы. С целью борьбы с инфекцией в аппарат ИК вводятся сyrочные дозы 1-2 антибиотиков.
|
|
