|
|
Рак щитовидной железыДИАГНОСТИКА РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Анамнез ■ Наличие опухолевого образования на передней поверхности шеи. ■ Плотность узла, ограниченная подвижность. ■ Шейная лимфаденопатия. ■ Осиплость голоса, дисфагия. ■ Медуллярный и папиллярный рак в семье. ■ Облучение головы и шеи в прошлом. ■ Возраст 20–60 лет. Интраоперационная диагностика включает прицельную пункци- онную биопсию, изготовление мазков-отпечатков с опухоли и сроч- ное гистологическое исследование удалённой ткани. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ■ Определение группы крови и резус-фактора. ■ Реакция Вассермана. ■ Определение антител к ВИЧ. ■ Исследование крови на австралийский антиген и гепатит С. ■ Общий анализ крови. ■ Анализ мочи общий. ■ Анализ крови биохимический. ■ Коагулограмма. ■ Цитологическое исследование пунктата лимфатического узла шеи. ■ Срочное цитологическое исследование отпечатков с операцион- ного материала (по показаниям). ■ Консультация, пересмотр стёкол цитологических препаратов. ■ Изготовление и патоморфологическое исследование операцион- ного препарата срочное (по показаниям). ■ Консультация, пересмотр стёкол или блоков патоморфологичес- ких препаратов (у консультативных больных).  Лечение рака щитовидной железы Основной метод лечения больных – оперативное вмешательство в сочетании с курсами радиойодтерапии и супрессивной гормоно- терапией L-тироксином, а также дистанционной гамма-терапии по индивидуальным показаниям. В большинстве наблюдений такой подход приводит к излечению больных. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕА Показания ■ В биоптате опухоли щитовидной железы обнаружены раковые клетки. ■ В увеличенном лимфатическом узле выявлен метастаз тиреоид- ного рака. ■ На ультразвуковых сканограммах определяются узловые новооб- разования гетерогенной структуры с неровными контурами и каль- цинатами. ■ Быстрый рост и плотная консистенция узла щитовидной железы. ■ Увеличение и плотная консистенция лимфатического узла (ов) шеи. Принципы хирургического лечения Все операции по поводу рака щитовидной железы следует вы- полнять под эндотрахеальным наркозом, экстракапсулярно, с учё- том данных о топографии опухоли и её регионарных метастазов. Операции необходимо производить с соблюдением абластики, что достигают удалением тканей в фасциальном футляре. Выбор хирургического доступа осуществляют с учётом объёма вмешательства и его возможных косметических последствий. Объём операции Объём операции определяется степенью распространения опухо- левого процесса, морфологическим вариантом карциномы и возра- стом больных. При медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тирео- идэктомия. У больных папиллярным и фолликулярным раком при солитар- ной микрокарциноме T1N0M0 допустима гемитиреоидэктомия с истмусэктомией. При распространении опухоли (Т1–3N0M0) про- изводят субтотальную резекцию щитовидной железы. При дости- жении T1–4N0–1M1 показана экстрафасциальная тотальная тирео- идэктомия. РАДИОЙОДТЕРАПИЯ Радиойодтерапию применяют после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани, йодпозитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином. Обязательные условия для радиойодтерапии: ■ Полное или почти полное хирургическое удаление щитовидной железы и регионарных метастазов. ■ Отмена гормональной терапии на 3–4 нед после операции. ■ Концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) в крови должна быть выше 30 ЕД/л. ■ Предварительный радиойодтест. ПОКАЗАНИЯ К РАДИОЙОДТЕСТУ Радиойоддиагностику проводят у больных папиллярным и фол- ликулярным раком щитовидной железы в следующих случаях: ■ До операции обнаружены отдельные метастазы в лёгких, костях, других органах и тканях. ■ У детей, подростков и взрослых в возрасте до 50 лет, за исключе- нием солитарной микрокарциномы (T1N0M0). ■ У лиц старше 50 лет при доказанном экстратиреоидном распро- странении опухоли и множественных регионарных метастазах (рТ4; pN1). ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ■ Уровень ТТГ, тиреоглобулина, ионов кальция и фосфора в кро- ви. ■ Общий анализ крови. ■ УЗИ шеи. ■ Рентгенография лёгких в двух проекциях. ■ Функция внешнего дыхания. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ За 30 мин до приёма 131I назначают средства, обволакивающие слизистую оболочку желудка, и спазмолитики. ТЕСТ И ЕГО ОЦЕНКА Приём внутрь 131I активностью от 3 до 10 Мегабеккерель. Если через 24 ч в области шеи накапливается более 20% 131I, то необхо- димо повторное хирургическое вмешательство для удаления рези- дуальной тиреоидной ткани. Если накопление 131I в остатках тире- оидной ткани выше 1%, то показан аблационный курс радиотерапии. СЦИНТИГРАФИЯ ТЕЛА Сцинтиграфию тела проводят на 4–8-й день после приёма 131I при остаточной активности в теле 40–100 мл Кю. До этого исследо- вания пациент должен освободить кишечник и мочевой пузырь. С помощью сцитиграфии могут быть обнаружены остатки тире- оидной ткани на шее, метастазы в лёгких, костях и других органах. ГОРМОНАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ Гормональный контроль проводят на 10–12-й неделе после ти- реоидэктомии. ■ Уровень ТТГ должен быть ниже 0,1 ЕД/л. ■ Уровень Т3 – в пределах физиологических значений. ■ Уровень Т4 – выше нормы. ■ Уровень кальция, фосфора, тиреоглобулина в пределах физиоло- гических значений. ПОВТОРНАЯ РАДИОЙОДТЕРАПИЯ За 4 нед до начала лечения отменяют тироксин. Следует выпол- нить предварительные диагностические исследования. ■ ТТГ, тиреоглобулин, ионы кальция и фосфора в крови. ■ Общий анализ крови. ■ Сонография шеи. ■ Рентгенография лёгких в двух проекциях. ■ Функция внешнего дыхания. Радиойоддиагностику проводят при раке pT2–4N0M0 – внутрь вводят 300–400 мл Кю 131I и затем через 24–48 ч производят сцинти- графию всего тела. Если метастазов, накапливающих 131I, не обнару- жено (М0), то радиойодтерапию не следует проводить. Радиойодте- рапия необходима при раке pT2–4N1M1. Для взрослых максимальная активность 131I составляет 7,5 Gbq, для детей – 100 мл Кю на 1 кг массы тела. КОНТРОЛЬ ЗА ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ РАДИОЙОДТЕРАПИИ Каждые 6 мес выполняют общие клинические исследования, оп- ределяют уровень ТТГ, Т3, Т4, тиреоглобулина, ионов кальция, про- водят общий анализ крови, УЗИ шеи. Каждые 24 мес проводят ра- диойоддиагностику (300–400 мл Кю 131I) после предварительной отмены тироксина за 4 нед, рентгенографию лёгких в двух проек- циях. ДИСТАНЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Показания Предоперационная лучевая терапия показана у взрослых боль- ных недифференцированным и плоскоклеточным раком щитовид- ной железы. Послеоперационное облучение показано у больных недифференцированным и плоскоклеточным раком, если лучевая терапия в предоперационном периоде не проводилась, а оператив- ное лечение осуществлялось недостаточно абластично. Режимы лечения Предоперационную лучевую терапию необходимо проводить в режиме укрупнённого фракционирования (4 Гр) до суммарной оча- говой дозы 20 Гр за 5 последовательных дней. При послеопераци- онном облучении разовая поглощенная доза составляет 2 Гр, сум- марная – 36–40 Гр. Используют дистанционное облучение в статическом режиме с 3 полей: переднего шейного с блоком гортани (12–16 на 14–20 см) и двух противолежащих медиастинальных (8–14 на 14–18 см) с бло- ком спинного мозга. Адъювантную лучевую терапию целесообразно начинать на 3–4-й неделе послеоперационного периодаВ. СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТИРОКСИНОМ (СТТ) СТТ применяют как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подав- ления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами тироксина. Обоснование ТТГ – фактор роста клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Подавление секреции ТТГ уменьшает риск рецидива в тиреоидной ткани и снижает вероятность отдалённых метастазов. СТТ показана при папиллярном и фолликуллярном раке незави- симо от объёма произведённой операции. Для достижения супрессивного эффекта тироксин назначают в следующих дозах: ■ 2,5–3 мкг на 1 кг массы у детей и подростков; ■ 2,5 мкг на 1 кг массы у взрослых. Контроль за ТТГ и коррекция дозы тироксина Нормальной концентрацией ТТГ в крови считают 0,5–5,0 МЕ/л. При СТТ уровень ТТГ должен находиться в пределах 0,1–0,3 МЕ/л (умеренная СТТ). Концентрацию ТТГ необходимо определять каждые 3 мес в тече- ние 1-го года после операции, в последующие годы – не реже 2 раз в год. Коррекцию дозы тироксина (повышение, понижение), если она нужна, следует проводить постепенно по 25 мкг/сут. Эффективность СТТ оценивают по результатам радиойоддиаг- ностики, данным сцинтиграфии, уровню тиреоглобулина в крови, УЗИ шеи, рентгенографии лёгких. Побочные эффекты СТТ Вследствие длительного применения высоких доз тироксина воз- можно развитие гипертиреоза, остеопороза и нарушение функции сердца. Остеопороз, возникающий в результате потери минеральных ком- понентов кости, увеличивает риск развития переломов. Более частое осложнение СТТ – тахикардия, гипертрофия лево- го желудочка при физической нагрузке, увеличение риска предсерд- ных фибрилляций. При возникновении указанных осложнений следует переходить на заместительную терапию. Продолжительность СТТ Продолжительность СТТ устанавливают индивидуально с учётом морфологической особенности карциномы, её распространения, радикальности операции, возраста пациентов. У детей, подростков, взрослых до 65 лет, больных папиллярным и фолликулярным экстратиреоидным раком при pT4N0–lM0–l СТТ показана пожизненно. У больных всех возрастов при фолликулярном раке со снижен- ной дифференцировкой при pTl–4N0–lM0–l СТТ показана пожиз- ненно. Перевод больных с СТТ на заместительную терапию тироксином может быть произведён в следующих случаях: ■ При интратиреоидном папиллярном и высокодифференцирован- ном фолликулярном раке (pT2–3N0–1M0) после радикальной операции и радиойоддиагностики, если в течение 15 лет не было рецидива и метастазов. ■ При микрокарциноме (pT1аN1аM0) папиллярного и высокодиф- ференцированного фолликулярного строения, если в течение 10 лет не было рецидива и метастазовВ. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (ЗГТ) ЗГТ применяют у больных раком щитовидной железы в после- операционном периоде независимо от гистологической формы опу- холи и объёма произведённой операции с целью устранения гипо- тиреоза тироксином в физиологических дозах. Показания ■ Возраст старше 65 лет (возможны скрыто протекающие заболе- вания сердца). ■ При побочных реакциях и осложнениях (остеопороз, заболева- ния сердца), развившихся вследствие лечения супрессивными дозами тироксина. ■ В случаях достижения стойкой продолжительной ремиссии без рецидива и метастазов у детей старше 10 лет и у взрослых старше 15 лет. ■ Во всех других случаях, когда невозможна супрессивная терапия. Доза тироксина при ЗГТ: уровень тироксина в крови должен на- ходиться в пределах 0,5–5 МЕ/л. Рекомендуемая доза: 1,6 мкг на 1 кг массы тела у взрослых, 2 мкг на 1 кг массы тела у детей. Кон- троль за уровнем ТТГ в крови проводят 1 раз в полгода; замести- тельную терапию у больных раком щитовидной железы, как прави- ло, проводят пожизненноА. ХИМИОТЕРАПИЯ В настоящее время нет доказательств эффективности системной химиотерапии при папиллярном, фолликулярном и медуллярном раке щитовидной железы. Лекарственное противоопухолевое лечение показано при ана- пластическом (недифференцированном) раке щитовидной железы с применением стандартных схем CAV, BAV, АВ |
|
