Диагностика кератита
 Диагноз ставят на основании анамнеза, обследования органа зре-
ния, оценки общего состояния организма.
■ Анамнез: профессия, ношение контактных линз, перенесённые
заболевания, травмы роговицы.
■ Обследование органа зрения: определение остроты зрения, биомик-
роскопия, флюоресцеиновый тест, определение чувствительности
роговицы, мазок на выявление возбудителя и чувствительность к
антибиотикам, промывание слёзных путей, измерение ВГД.
■ Оценка общего состояния: флюорография (при необходимости
рентгенография лёгких), рентгенография придаточных пазух носа,
общий анализ крови и мочи, серологические реакции крови, кон-
сультации стоматолога и оториноларинголога, при необходимости
пробы на туберкулёз и иммуноферментный анализ, метод флю-
оресцирующих антител, полимеразная цепная реакция, реакция
специфической бласттрансформации лимфоцитов.
Клинические признаки и симптомы кератитов
■ Симптоматика. Для большинства кератитов характерна общая
субъективная симптоматика: боль, светобоязнь, слезотечение,
блефароспазм (исключая нейротрофические кератиты, когда вы-
48
Кератиты и эрозии
шеперечисленные симптомы уменьшены или отсутствуют), сни-
жение остроты зрения, перикорнеальная или смешанная инъекция
глазного яблока. Комплекс перечисленных симптомов принято
обозначать как роговичный синдром.
■ Роговичный синдром обусловлен образованием воспалительного
помутнения (инфильтрата). Цвет инфильтрата зависит от состава
образующих его клеток. При небольшом скоплении лейкоцитов
инфильтрат имеет сероватый цвет, при гнойном расплавлении –
жёлтый, при выраженной васкуляризации – ржавый оттенок.
Границы всегда нечёткие, расплывчатые (за счёт выраженного
отёка окружающих тканей). Оптический срез роговицы в зоне
инфильтрата утолщен. Роговица в области инфильтрата теряет
блеск, становится тусклой, матовой, в месте воспаления она шеро-
ховата. В зоне инфильтрата чувствительность роговицы снижена,
но степень снижения чувствительности варьирует при различных
кератитах. При нейрогенных кератитах (в том числе и вирусных)
чувствительность снижается во всех отделах роговицы, даже там,
где нет инфильтратов. Затем наступает распад инфильтрата с
отторжением эпителия, некрозом ткани и образованием язвы
роговицы. Язва имеет вид дефекта ткани с мутно-серым дном и
краями. Она бывает различной формы и величины, края её гладкие
или неровные, дно – чистое или покрыто гнойным экссудатом.
При воспалительных изменениях стромы роговицы задняя пог-
раничная пластинка образует более или менее заметные складки
(десцеметит). Строма роговицы становится менее прозрачной и
при боковом освещении имеет молочно-беловатый цвет. В даль-
нейшем возможны два варианта течения заболевания.
✧ Первый вариант – регресс процесса, очищение язвы, выстилание
её дна регенерирующим передним эпителием (стадия фасетки),
регенерация стромы с образованием рубца, приводящего к
помутнению роговицы (облачко, пятно, бельмо). Процесс очи-
щения может сопровождаться васкуляризацией роговицы, тогда
образуются васкуляризованные бельма.
✧ Второй вариант – образовавшийся дефект может распростра-
няться как в глубину, так и в ширину. По площади поражения он
может занять всю поверхность роговицы, а по глубине – про-
никнуть до передней камеры с формированием грыжи десце-
метовой оболочки (десцеметоцеле). Пока стенка десцеметоцеле
цела, инфекция снаружи не проникает внутрь глаза, несмотря
на наличие гипопиона (гноя), который при гнойных кератитах
и язвах роговицы очень часто появляется в передней камере.
Гипопион стерилен, это скопление лейкоцитов и других клеточ-
49
Кератиты и эрозии
ных элементов, не содержит микробов. Десцеметоцеле может
прорываться, язва становится прободной, в дефект роговицы
выпадает радужка и образуется её сращение с краями рого-
вицы в зоне язвы с образованием передней синехии, которая
при большой протяжённости может привести к повышению
ВГД – вторичной глаукоме. В исходе процесса формируется
сращённый рубец роговицы (чаще бельмо).
■ Увеит. Практически при всех глубоких кератитах, а также язвах
роговицы присоединяется поражение сосудистого тракта, проте-
кающее в виде переднего увеита.
■ Исходы. Течение воспалительных заболеваний роговицы (кера-
титов) предполагает два вида исходов. Благоприятный исход –
формирование помутнения (облачко, пятно, бельмо), а также
васкуляризованные помутнения. Неблагоприятный исход – де-
сцеметоцеле, перфорация роговицы, проникновение инфекции
внутрь глаза с развитием эндофтальмита и панофтальмита, раз-
витие вторичной глаукомы.

Лечение кератита

 Общие принципы фармакотерапии кератитов
■ Лечение кератитов должно проводиться в стационаре в течение
2–4 нед.
■ Проводят местную и общую (системную) этиологическую терапию
(применяют антибактериальные, противовирусные, противогриб-
ковые и другие ЛС).
✧ Местная терапия: инстилляции и субконъюнктивальные инъ-
екции.
✧ Общая терапия: внутривенное, внутримышечное и пероральное
введение ЛС.
Местная терапия
■ Инстилляции в конъюнктивальную полость 3–4 раза в сутки:
сульфацетамид (10–20% р-р), или хлорамфеникол (0,25%), или
бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония хлорида моно-
гидрата (мирамистин) (0,01% р-р); ломефлоксацин (0,3% р-р), или
сульфаметоксипиридазин (10% р-р), или ципрофлоксацин (0,3% р-р
или мазь), или офлоксацин (0,3% р-р или мазь), или колбиоцин,
или полимиксин В/триметоприм (р-р), а также 1% эритромициновая
мазь или 1% тетрациклиновая мазь, а также диклофенак натрия
(0,1%) и мидриатики (атропин 1% или тропикамид 0,5%).
■ Для улучшения репаративных процессов закладывают ЛС, улуч-
шающие регенерацию роговицы: метилэтилпиридинол (1% р-р по
1 мл 1 раз в сутки – субконъюнктивально или парабульбарно), или
5–10% мазь с диоксометилтетрагидропиримидином (закладывать
за нижнее веко 2–3 раза в сутки), или декспантенол 5% гель, или
депротеинизированный гемодиализат из крови телят (20% глазной
гель), или депротеинизированный гемодериват (20% глазной гель),
или диоксометилтетрагидропиримидин/хлорамфеникол (глазной
гель).
■ Субконъюнктивально вводят раствор антибиотиков: гентамицин
(4%, 0,5 мл 1–2 раза в сутки) или линкомицин (1–2 раза в сутки)
и мидриатики – атропин 0,1% + фенилэфрин 1%.
■ При формировании «фасетки» к местному лечению добавляют
ГКС (дексаметазон 0,1%) в каплях или парабульбарно.
Системная терапия
■ Антибиотики: внутримышечное и внутривенное введение растворов
антибиотиков широкого спектра действия пенициллинового ряда,
аминогликозидов, цефалоспоринов и других групп.
51
Кератиты и эрозии
✧ Короткого времени действия: ампициллин (порошок для приго-
товления раствора по 0,25–0,5 г, по 0,5–1,0 г 4–6 раз в сутки),
или оксациллин (порошок для приготовления раствора – по
0,5 г, 4–6 раз в сутки), или ампициллин + оксациллин 4–6 раз
в сутки. Или:
✧ Пролонгированного времени действия: гентамицин, тобрами-
цин, амикацин, линкомицин и др.
■ Дезинтоксикационная терапия: «Повидон + Натрия хлорид + Калия
хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокар-
бонат» (р-р по 200–400 мл), «аскорбиновая кислота + декстроза»
(глюкозы р-р 5% в объёме 200–400 мл с аскорбиновой кислотой
2,0 г).
■ Для улучшения проницаемости гематоофтальмического барьера
в/в вводят 10% р-р кальция хлорида по 10,0 мл 1 раз в сутки,
метенамин (уротропин) 40% р-р по 10 мл 1 раз в сутки.
■ Для блокирования действия медиаторов воспаления в/м вводят
НПВС – диклофенак натрия по 3,0–5,0 мл 1 раз в сутки через
сутки. НПВС можно назначать и в свечах: по 1 свече 1–2 раза в
сутки или перорально по 1 таблетке 2–3 раза в день после еды.
■ Ослабленным больным назначают в/м витамины группы В – по
1,0 мл 1 раз в сутки через сутки; аскорбиновая кислота – по
2,0 мл 1 раз/сут ежедневно курсом 10 инъекций.
■ При вялом заживлении целесообразно в/м назначение ЛС, стиму-
лирующих репаративные процессы, по 5,0 мл курсом 10 инъекций.
Для стимуляции иммунитета применяется метронидазол (5% р-р
для инъекций во флаконах по 100 мл) по 100 мл р-ра в/в капельно
ежедневно или через день в количестве 3–5 флаконов.
■ Для предотвращения увеличения объёма изъязвления применяют
механическое туширование язвы 1% спиртовым р-ром бриллиан-
тового зелёного или 5–10% спиртовым р-ром йода или проводят
крио-, термо- или диатермокоагуляцию краёв и дна язвы;
■ При формировании помутнения роговицы для более нежного
рубцевания применяют ГКС, которые закапывают в конъюнкти-
вальный мешок 3–4 раза в день или вводят с помощью электрофо-
реза. Наиболее часто используют 0,1% р-р дексаметазона. С этой
же целью применяют 3% р-р калия йодида, который изготовляют
ex tempore. Применяют также лазерстимуляцию и магнитотерапию
с мазью актовегина или солкосерила. Расщепляющие внеклеточ-
ный матрикс ферменты (гиалуронидазу, коллагеназу, коллализин)
вводят электрофоретически.
■ В тяжёлых случаях проводят хирургическое лечение: промывание
передней камеры противомикробными ЛС или лечебную кераттопластику. При угрозе прободения роговицы и невозможности
проведения кератопластики используют покрытие роговицы кон-
тактной линзой, или конъюнктивой, или кадаверной роговицей,
или аллосклерой. Кератопластика проводится со следующими
целями: ✧ лечебной – для прекращения процесса (послойной
и сквозной, в ранние и поздние сроки); ✧ тектонической – для
прикрытия дефектов роговицы, её истончения, профилактики
перфораций; ✧ оптической – для восстановления прозрачности
роговицы; ✧ мелиоративной – для улучшения трофики роговицы,
промежуточная перед оптической; ✧ косметической; ✧ рефракци-
онной.