|
Псориаз Анамнез и физикальное обследование
Заболевание в течение длительного времени, а иногда и всей жизни больного может протекать относительно легко, не нарушая жизненно важных функций организма. Вначале высыпания могут длительное время локализоваться, например, только на волосистой части головы в виде отдельных бляшек и/или на разгибательных поверхностях крупных суставов в качестве так называемых «дежурных» бляшек размером до 2–3 см и особенно не беспокоить больного. Иногда псориатические высыпания могут занимать большую площадь кож- ного покрова, включая гладкую кожу и волосистую часть головы, и сопровождаться обильным шелушением, чувством стянутости кожи, зудом, что значительно осложняет жизнь больного и заставляет его часто обращаться к врачам. Псориаз протекает с периодами обос- трения (прогрессирования) и ремиссии. Обострения наступают от различных причин и связаны с перенесенными инфекционными заболеваниями, психоэмоциональными стрессами, переохлаждением, чрезмерной инсоляцией и др. Часто причина обострения остается невыясненной. Большинство больных отмечают ухудшение состоя- ния в холодное время года и улучшение летом, хотя у части больных сезонности в течении псориаза не бывает. При любой форме заболевания возможно псориатическое по- ражение ногтевых пластинок кистей и стоп. Ногтевые пластинки утолщаются, становятся ломкими, изменяется цвет. Характерны образование точечных вдавлений на ногте (симптом «наперстка»), появление подногтевых папул («масляные пятна»). Нередко наблюда- ются деформация ногтевых пластинок, онихогрифоз, онихолизис. Диагностируют псориаз обыкновенный, основываясь на обнару- жении характерных папулезных высыпаний розовато-красного или насыщенно-красного цвета, четко отграниченных от окружающей здоровой кожи, покрытых рыхло расположенными серебристо-бе- лыми чешуйками. В результате периферического роста элементы могут сливаться в бляшки различных размеров и очертаний, иногда занимающие обширную поверхность кожи. При поскабливании папул деревянным шпателем последова- тельно возникает триада характерных феноменов (псориатическая триада): ■ «стеариновое пятно». При его легком поскабливании наблюдается усиление шелушения, придающего поверхности папул сходство с растертой каплей стеарина; ■ «терминальная пленка» появляется после удаления чешуек в виде влажной, тонкой, блестящей, просвечивающей поверхности эле- ментов; ■ точечное кровотечение возникает после осторожного поскабли- вания «терминальной пленки» в виде точечных, несливающихся капель (феномен Ауспитца, или «кровяной росы» Полотебнова). Для прогрессирующей стадии псориаза обыкновенного характерно наличие феномен Кебнера – появление свежих папулезных элемен- тов на местах травм, расчесов. Объективным показателем тяжести процесса является индекс PASI – индекс тяжести поражения, который вычисляется с учетом размера пораженного участка, выраженности гиперемии, инфильтрации и шелушения. Максимальное значение PASI равно 72; легкая, средняя и тяжелая формы псориаза определяются при PASI соответственно 0–10, 10–50, 50 и выше. Лабораторные исследования Для уточнения диагноза проводится гистологическое исследование биоптата кожи из наиболее типичных очагов поражения. Патогномоничными признаками псориаза являются значитель- ный акантоз, наличие удлиненных тонких и несколько утолщенных в нижней части эпидермальных выростов; над вершинами сосочков дермы эпидермис истончен, иногда состоит из 2–3 рядов клеток. Характерен паракератоз, а в старых очагах гиперкератоз; нередко роговой слой частично или полностью отшелушен. Зернистый слой выражен неравномерно, под участками паракератоза, как правило, отсутствует. При прогрессировании заболевания в шиповатом слое отмечаются меж- и внутриклеточный отек, экзоцитоз с образова- нием очаговых скоплений нейтрофильных гранулоцитов, которые, мигрируя в роговой слой или паракератотические участки, образуют микроабсцессы Мунро. В базальном и нижних рядах шиповатого слоя часто обнаруживаются митозы. Соответственно удлинению эпидермальных отростков сосочки дермы увеличены, колбообраз- но расширены, отечны, капилляры в них извитые, переполнены кровью. В подсосочковом слое, кроме расширенных сосудов, от- мечается небольшой периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов и гистиоцитов с наличием нейтрофильных гранулоцитов. В период регрессии перечисленные морфологические признаки значительно менее выражены, а некоторые полностью отсутствуют. Лечение псориаза При назначении лечения необходимо учитывать анамнез, воз- раст и половую принадлежность больного; стадию заболевания, распространенность кожного процесса, наличие сопутствующих заболеваний, противопоказаний к определенному методу лечения или лекарственному препарату. Лечение комплексное, направлено на подавление пролиферации эпителиоцитов и устранение воспа- лительного процесса. Цели лечения ■ Купирование проявлений заболевания: полный регресс псориати- ческих высыпаний или уменьшение (значительное улучшение – регресс 75% высыпаний и более, улучшение – регресс 50–75% высыпаний) или стабилизация (отсутствие появления новых вы- сыпаний) кожного процесса. ■ Повышение качества жизни больных. Показания к госпитализации Госпитализируют больных с распространенными формами псо- риаза, не поддающимися амбулаторному лечению, с сопутствующей патологией, с торпидным течением псориаза, для лечения которого необходимо назначение препаратов, требующих постоянного кли- нико-лабораторного наблюдения. Немедикаментозное лечение Режим. В период выраженного прогрессирования заболевания при распространенном процессе больной нуждается в освобождении от работы на 2–4 нед. Больные с единичными проявлениями заболе- вания трудоспособны. Диета. Больным псориазом следует ограничить прием острых блюд, специй, алкогольных напитков, животных жиров. Рекомен- дуется включать в пищу растительные масла и продукты, богатые витаминами (фрукты, овощи). Физиотерапевтическое лечение С е л е к т и в н а я ф о т о т е р а п и я – ультрафиолетовое облучение в средневолновом спектре (длина волны 280–320 нм) без приема фо- тосенсибилизаторов. Применяется обычно в комплексе со средствами системного и наружного действия, при менее выраженных прояв- лениях болезни, при отсутствии инфильтрированных (застаревших) бляшек 5 раз в неделю, на курс 20–25 процедур. С р е д н е в о л н о в а я ф о т о т е р а п и я (UV -NB ) у з к о п о л о с н о г о (311 нм) спектра проводится 4 раза в неделю, на курс 20 процедур. Применяется также в комплексе со средствами системного и наруж- ного действия, можно использовать также при умеренно выраженных и выраженных инфильтрированных бляшках. В прогрессирующую стадию заболевания лечение назначают пос- ле разрешения острых воспалительных явлений, более осторожно повышая разовые дозы. Иногда могут наблюдаться зуд, эритема и сухость кожи, они носят временный характер. В случае развития эритемы рекомендуется перерыв в лечении на 1–3 дня, после чего воздействие возобновляется в меньшей дозе. При упорном течении заболевания, при наличии выраженной ин- фильтрации в очагах поражения проводится фотохимиотерапия, в основе которой лежит сочетанное использование длинноволнового ультрафиолетового излучения в диапазоне волн 320–400 нм и фото- сенсибилизаторов фурокумаринового ряда. Фурокумарины назначают обычно внутрь за 1,5–2 ч до облучения, дозу препарата (например, амми большой плодов фурокумарины) подбирают с учетом массы тела больного. Процедуры проводятся 3–4 раза в неделю, на курс в среднем 15–25 процедур. До, во время и после общей фотохи- миотерапии необходимо исследование уровня общего билирубина, аспартат-аминотрансферазы и аланин-аминотрансферазы в крови. Применяется также фотохимиотерапия с локальным использова- нием фотосенсибилизатора (например, 0,3% раствор амми большой плодов фурокумарины) на отдельные наиболее инфильтрированные и резистентные к лечению очаги поражения или при небольших проявлениях заболевания. Наружно фотосенсибилизатор назначают за 20–30 мин до облучения. Распространенные формы заболевания требуют комплексного системного лечения с применением дезинтоксикационных, десен- сибилизирующих, в некоторых случаях цитостатических и иммуно- супрессивных средств, физиотерапевтических методов, наружных препаратов. При локализованных проявлениях псориаза лечение проводят наружными средствами. При торпидном течении возможно присо- единение локальной фотохимиотерапии. Медикаментозное лечение При прогрессировании заболевания применяют повидон + натрия хлорид + калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонатС (гемодез) 400 мл внутривенно (в/в) капельно 1– 4 раза в неделю, всего 3–5 инъекций (по потребности). Раствор кальция глюконата 10%, тиосульфата натрия 30%С по 7– 10 мл применяют как при прогрессировании заболевания, так и в стационарно-регрессирующей стадии 1 р/сут внутривенно или внутримышечно (в/м), всего 7–10 инъекций. Возможно чередование или последовательное назначение этих средств. При пустулезном псориазе, распространенных тяжелых формах псориаза и/или неэффективности других методов лечения назначаются системные ретиноиды: ацитретинА внутрь 10–50 мг 1 р/сут в течение 4–12 нед (возможна поддерживающая терапия до 6–8 мес). При генерализованном пустулезном псориазе, ограниченном пустулезном псориазе, эритродермии, резистентности к предшест- вующим методам лечения используется метод сочетанного приме- нения фотохимиотерапии и ацитретина (Ре-ПУВА-терапия). При назначении ацитретина следует информировать больных женщин детородного возраста о его тератогенном действии. До и во время применения препарата необходимо провести биохимический анализ крови для определения уровня общих липидов, нейтральных жиров и триглицеридов. Прогресс в лечении псориаза, который наблюдается в течение последних нескольких лет, связан с разработкой и внедрением в клиническую практику принципиально новой группы лекарствен- ных средств, которые получили название «биологические» агенты. Особый интерес вызывает использование моноклональных антител, которые селективно воздействуют на определенные звенья патогенеза заболевания и в минимальной степени воздействуют на нормальную функцию иммунной системы. Одним из представителей данной группы препаратов явлется Инфликсимаб, который представляет собой Химерное соединение на основе гибридных мышиных и че- ловеческих IgG1 моноклональных антител. Он обладает высоким аффинитетом к фактору некроза опухоли альфа (ФНОα), который представляет собой цитокин с широким биологическим действием, в том числе является посредником воспалительного ответа и участвует в реакциях иммунной системы. Инфликсимаб быстро связывается и образует устойчивое соединение с обеими формами (растворимой и трансмембранной) ФНОα, при этом происходит снижение функци- ональной активности ФНОα. Лечение инфликсимабом приводит к уменьшению воспалительных явлений в эпидермисе и нормализации процесса дифференциации кератиноцитов. В РФ Инфликсимаб одобрен для применения при лечении больных псориазом тяжелой степени, подлежащих системной терапии, а также больных псори- азом средней степени тяжести при неэффективности или наличии противопоказаний к ПУВА терапии. Первоначальная доза препарата составляет 5 мг/кг. Затем препарат вводят в той же дозе через 2 и 6 недель после первого введения, и далее – каждые 8 недель. При отсутствии эффекта в течение 14 недель продолжать лечение не рекомендуется. Противопоказаниями к назначению инфликсимаба являются: реакции повышенной чувствительности на Инфликсимаб, другие мышиные белки, а также на любой и неактивных компонен- тов препарата; тяжелый инфекционный процесс (сепсис, туберкулез, абсцесс или иная оппортунистическая инфекция); сердечная недо- статочность – тяжелая или средней степени тяжести; беременность и грудное вскармливание; возраст менее 18 лет. При упорном течении псориаза и наличии противопоказаний к другим методам лечения применяются цитостатические препараты. МетотрексатС назначают 1 раз в неделю по 10–25 мг в/м (в среднем 3–5 инъекций, обычно в зависимости от тяжести кожного процесса) либо по 2,5 мг 3 раза в неделю с 12-часовыми интервалами (в за- висимости от тяжести кожного процесса в течение 3–5 нед). Очень токсичен. Не рекомендуется применять у лиц с нарушениями фун- кции печени, почек, выраженной патологией со стороны сердечно- сосудистой системы. До и после введения препарата необходимо оп- ределить количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, уровень общего гемоглобина в крови, провести биохимическое исследование крови (функция почек и печени), общий анализ мочи. Иммунодепрессант циклоспоринА назначают при тяжелом рас- пространенном, резистентном к другим видам терапии псориазе по 3,5–5 мг на 1 кг массы тела в сутки. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам с нарушением функции пе- чени, почек, повышенным содержанием в крови мочевой кислоты, с тенденцией к развитию гиперкалиемии. Перед назначением пре- парата необходимо определить исходную концентрацию креатинина в сыворотке. Во время лечения измеряют артериальное давление и определяют уровень креатинина сыворотки один раз в 2 нед в первые 3 мес лечения, в последующем – ежемесячно. При наличии выраженного зуда в качестве симптоматических средств в течение 7–14 дней применяют антигистаминные препараты по выбору: клемастин внутрь по 25 мг 2 р/сут, мебгидролин внутрь по 10 мг 3 р/сут, хлоропирамин внутрь по 25 мг 2–3 р/сут, лоратадин внутрь 10 мг 1 р/сут и др. Выбор лекарственных препаратов для местного применения за- висит от стадии процесса. Кортикостероидные средства наружного применения: бетаметазон, гидрокортизон, клобетазол, мометазонС и др. – используют при всех стадиях заболевания 1–3 р/сут в течение 1–4 нед, предпочтительно на ограниченные участки. Эффективными являются препараты, в состав которых входит салициловая кислота: бетаметазон + салици- ловая кислота (белосалик, дипросалик, акридерм СК), мометазон + салициловая кислота (элоком С). При поражении волосистой части головы используют препараты в виде растворов (лосьонов). Хирургическое лечение Не применяется. |
|
Copyright MyCorp © 2024 |