|
|
МеланомаВиды меланом КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Раннее выявление злокачественной меланомы, в том числе ме- ланомы областей головы и шеи, прежде всего зависит от знаний врача и осведомлённости пациента. Например, в Австралии приня- та программа, согласно которой симптомы злокачественных опу- холей кожи изучают в общеобразовательной и профессиональных школах. В ходе этой программы удалось повысить 5-летнюю выжи- ваемость при меланомах головы и шеи до 81%. Раннему выявле- нию меланом также способствует биопсия «неясных» образований. Меланома может развиваться практически во всех органах и тка- нях, однако наиболее часто пигментные злокачественные опухоли появляются именно на коже. Необходимо также учитывать некото- рые особенности возможной локализации меланомы. ■ Подногтевые меланомы. Первые признаки – паронихии, гной- ные заболевания пальцев, появляющиеся на фоне пигментации проксимальной складки ногтя (симптом Хатчинсона). ■ Меланомы слизистых оболочек могут быть неокрашенными или иметь различный цвет. Они локализуются в конъюнктиве, в по- лости носа, влагалище, в ротовой полости, в слизистой оболочке прямой кишки. ■ Гигантские невусы волосистой части головы очень редко под- вергаются озлокачествлению, поэтому о меланоме данной лока- лизации следует думать в последнюю очередь. Вряд ли существует ещё одна опухоль, характеризующаяся столь высокой вариабельностью клинической картины, гистологическо- го строения и биологически обусловленного разнообразия течения, как меланома. В связи с частотой возникновения меланом из доброкачествен- ных пигментных образований необходимо знание клинических про- явлений их малигнизации. К таковым относят рост невуса, его уп- лотнение или изъязвление, изменение окраски (усиление или ослабление), появление гиперемии или застойного ореола вокруг его основания, развитие лучистых разрастаний пигментного или непигментного характера вокруг первичного образования, возник- новение экзофитного компонента на поверхности невуса, частые кровотечения, наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов независимо от степени и характера изменений пигментного пятна, образование вблизи невуса пигментированных или непиг- ментированных дочерних узелков – сателлитов. Выявление нескольких из перечисленных симптомов позволяет клинически с большей долей вероятности установить правильный диагноз. При этом отдельные проявления активизации невуса (по- вышение пролиферации, дисплазии клеток) имеют разное диагно- стическое значение. Так, увеличение лимфатических узлов и появ- ление сателлитов указывают не только на озлокачествление, но и на генерализацию опухолевого процесса. Это является бесспорным доказательством наступившего перерождения. Наличие только од- ного признака малигнизации недостаточно для постановки диаг- ноза, так как первые признаки озлокачествления нередко трудно- отличимы от обычных воспалительных изменений. В начале клиническая картина заболевания в случае роста из невуса протекает следующим образом. Родимое пятно после пред- шествующей травмы или без видимых причин начинает увеличи- ваться, изменять окраску и превращается в экзофитную опухоль, которая иногда возникает эксцентрично на одном из участков пиг- ментного образования. Меланомы кожи имеют разные величину, форму, поверхность, консистенцию и окраску. Величина опухоли может быть ничтож- ной. В ранних стадиях диаметр опухоли обычно не превышает 1–2 см, в поздних стадиях возможно образование крупных опухолевых узлов. По данным дерматологов Университета Айовы, существует так называемое правило злокачественности АВСD. ■ А (asymmetry): асимметрия – одна сторона не выглядит похожей на другую; ■ В (border irregularity): неровный край (бордюр); ■ С (соlоr): цвет – чёрный или намного темнее по сравнению с другими пигментными образованиями, часто с включением уча- стков красного, белого или синего цвета; ■ D (diameter): диаметр более 6 мм. Некоторые авторы добавляют признак Е (elevation), т.е. подня- тие опухоли над окружающей кожей. Меланома может выглядеть как плоское пигментное пятно, об- разовывать незначительное выпячивание, приобретать вид папил- ломатозных разрастаний, иметь грибовидную форму, располагать- ся на ножке, на широком основании и т.д. Чаще встречаются одиночные опухоли круглой, овальной, поли- гональной или любой неправильной формы. Иногда вблизи неё образуются дополнительные очаги, которые или сливаются с пер- вичным образованием (мультицентричная форма), или располага- ются попеременно с участками здоровой на вид кожи. Поверхность меланомы бывает гладкой, блестящей, как бы зер- кальной. Позже появляются неровности, мелкие изъязвления, кро- воточивость при малейшей травме. По мере роста опухоли нередко возникают инфильтрация подлежащих тканей и распад опухолевого узла с образованием поверхности, напоминающей цветную капусту. Иногда опухоль покрыта истончённой кожей без признаков изъяз- вления. В редких случаях заболевание начинается в виде ограни- ченной красноты, вскоре превращающейся в незаживающую язву, заполненную опухолевыми разрастаниями. Консистенция пигментной злокачественной опухоли различная: мягкая, плотная и жёсткая. Нередко одна и та же опухоль имеет участки разной консистенции. В зависимости от количества меланина злокачественные пигмен- тные опухоли приобретают ту или иную окраску. Они могут быть коричневыми, багровыми, сине-чёрными или аспидно-чёрными, как чёрная тушь. Встречаются и беспигментные меланомы. Пигмента- ция новообразования может быть равномерной или неравномерной, при этом опухоль кажется более пигментированной в центре, чем по краям, имеет типичный чёрный ободок вокруг основания или, нако- нец, характеризуется пёстрой окраской в случаях, когда пигмент в виде мелких пятнышек неравномерно рассеян по её поверхности. Развиваясь на фоне пигментного пятна, меланома может лока- лизоваться в его центре или исходить из периферических участков, образуя эксцентрично растущую, асимметрично расположенную опухоль. В период малигнизации доброкачественных невусов в процессе развития уже возникшей злокачественной меланомы нередко происходит изменение её окраски. Это один из тревожных признаков, указывающих на неблагоприятное течение процесса. Изменение окраски может проявляться в виде потемнения или, наоборот, про- светления тона пигментного образования. Кроме того, из первич- но-пигментированных меланом могут в дальнейшем возникать бес- пигментные рецидивы опухоли и метастазы, которые иногда в поздней стадии развития приобретают тёмный цвет. Одновремен- но некоторые беспигментные опухоли могут дать вторичные опу- холевые образования (рецидив и метастазы) с содержанием пиг- мента. Для обоих случаев характерна особая злокачественность процесса. Наиболее частыми первыми (но не самыми ранними) симптома- ми малигнизации предсуществующих невусов являются рост неву- са по плоскости и над окружающей кожей, а также кровоточивость невуса. Самыми ранними и прогностически неблагоприятными признаками малигнизации принято считать рост невуса по плоско- сти, появление асимметрии его краёв, шелушение поверхности не- вуса, изменение его окраски и появление зуда, жжения в области невуса. Таким образом, наибольшую диагностическую ценность имеют следующие клинические проявления меланомы. Жалобы ■ Зуд и кровоточивость невуса или появление на коже пятна, ко- торое незначительно кровоточит. ■ Появление (наличие) пигментной опухоли на лице заставляет пациентов, особенно женщин, обращаться к врачу достаточно рано вследствие косметического дефекта. ■ Увеличение в размерах или изменение цвета пигментной опухоли. Осмотр ■ Варьирование цвета повреждения, участки красного, белого и синего цвета на коричневом или чёрном фоне, усиление пигмен- тации, по периферии пигментного пятна возникает кольцо из угольно-чёрных сливающихся узелков неодинаковых размеров, образующих «чёрные чётки». ■ Нарушение или полное отсутствие рисунка кожи в области невуса. ■ Появление воспалительной ареолы вокруг невуса (появление красноты в виде венчика). ■ Неровный край с углами и зазубринами, размытые границы кон- тура невуса. ■ Неравномерное выступание новообразования над поверхностью. ■ Шелушение, эрозия, мацерация, кровотечение, изъязвление, об- разование перетяжки у основания (ножки), развитие содруже- ственных узелков (сателлитов) – признаки, возникающие и на- растающие по мере прогрессирования опухоли. ■ Для исключения сателлитных образований, транзиторных мета- стазов, метастазов в регионарные лимфатические узлы и систем- ных метастазов необходим общий осмотр пациента. ■ Для исключения диссеминации процесса рекомендуют провести рентгенографию органов грудной клетки, сканирование костей скелета, общий анализ крови, определить активность лактатде- гидрогеназы (ЛДГ) и щелочной фосфатазы в сыворотке крови. ■ УЗИ органов брюшной полости и регионарных лимфатических узлов рекомендуют только у пациентов с толщиной опухоли бо- лее 1 мм или при подозрительных клинических находках. После- дующие радиологические тесты проводят по клиническим показаниямD. Позитронно-эмиссионная томография исследова- ние не имеет преимуществ на этапе первичного стадирования процесса у больных с клинически локальными стадиями мела- номы. ■ Распределение больных по группам риска проводят в соответ- ствии с новой классификацией AJCC (2002) и основано на тол- щине (по Breslow) первичной опухоли, наличии изъязвления, регионарных или системных метастазов. Каждое пигментное новообразование у людей старше 20–30 лет должно обследоваться с подозрением на меланому. Разработан ряд методик исследования, основанных на различных подходах к ре- шению данной проблемы. Это индикация опухоли радиоактивным фосфором; термодифференциальный тест; электрометрический способ; определение моноклональных антител (S-300), меченных радиоактивной меткой (лимфосцинтиграфия); цитологические, ги- стохимические и другие исследования. К сожалению, многие из этих методов слишком дорогостоящи, а некоторые просто недо- ступны у нас в стране из-за отсутствия подготовленных специали- стов. Отдельно следует выделить эксцизионную биопсию, которая может служить реальным объективным методом верификации ди- агноза в нашей стране. Индикация опухоли радиоактивным фосфором Интенсивное избирательное накопление радиоактивного фосфора в ткани растущей злокачественной опухоли связано с тем, что фос- фор является составной частью нуклеиновых кислот. Его обмен в опухолевой ткани повышен, в силу этого данный тест применяют в клинической практике, причём использование его не только может иметь диагностическое значение, но и позволяет оценивать эффек- тивность проведённого лечения и тем самым в определённой сте- пени предвидеть прогноз заболевания, а также выявить субклини- ческое распространение опухолевых элементов. Однако наряду с положительной оценкой данного теста имеется ряд сообщений об относительности его показателей. Термодифференциальный тест Биологический тест, основанный на разнице температур между участком, поражённым опухолью, и симметричным участком здо- ровой кожи. Исследования проводят с помощью электротермомет- ра путём измерения температуры каждого поражённого участа в 10 точках. В случае, когда средняя разница температур более 1 °С, полученные данные расценивают как положительные. Сочетание данного исследования с индикацией фосфором при совпадении показателей обоих методов повышает возможность установления правильного диагноза. Цитологическое исследование Метод мазков-отпечатков нашёл широкое применение в диагно- стике меланомы кожи, особенно у нас в стране. Врачу, ставящему диагноз меланомы кожи, в основном необходимо базироваться на цитологическом заключении отпечатков или пункционной биопсии аспирата опухоли. Данный метод прост, высокоэффективен в оп- ределении характера поражения первичной опухоли и лимфатичес- ких узлов регионарных зон. Достоверность его составляет 94–96%. В настоящее время для диагностики микрометастатического пора- жения «сигнальных» лимфатических узлов широко используют ме- тод интраоперационного цитологического исследования. Биопсия Биопсия заслуживает особого внимания. Некоторые исследова- тели ранее считали, что биопсия при меланоме как метод диагнос- тики и дифференциальной диагностики не имеет права на суще- ствование из-за высокой опасности провокации метастазирования, в том числе имплантационного. В настоящее время благодаря ис- следованиям, проведённым в Австралии и США, взгляд на эту про- блему пересмотрен. К сожалению, некоторые клиницисты и в настоящее время при- держиваются старых взглядов, что существенно отражается на ка- честве лечения больных. Общеклиническая практика показывает, что нередко выполняют обезображивающую внешность, неоправ- данно расширенную операцию по поводу изъязвившегося пигмен- тного невуса, ошибочно диагностированного как меланома. И на- оборот, своевременно не верифицированный диагноз меланомы приводит к ранней смерти больного. Причиной таких ошибок слу- жит, с одной стороны, незнание современных принципов диагнос- тики, а с другой – некомпетентость в области пластической и ре- конструктивной хирургии. Критика биопсии, проводимой до хирургического лечения мела- номы, не оправдана. Доказано, что биопсия с последующим лече- нием меланомы не влияет на 5- и 10-летнюю выживаемость паци- ентов. Согласно исследованиям Национальных институтов здоровья (США), ни один из методов хирургического лечения, в том числе электрокоагуляция и криодеструкция, при пигментированных об- разованиях кожи и слизистых оболочек не должен проводиться без документальной верификации диагноза онкологом. Таким образом, любое новообразование, манифестирующее как меланома, должно быть подвергнуто морфологическому исследо- ванию с последующим лечением. Эксцизионная биопсия Эксцизионную биопсию рекомендуют при образованиях диамет- ром менее 1,5 см с локализацией в анатомических областях, где резекция блока тканей не повлечёт за собой косметический дефект. Операцию можно производить как под местной инфильтрацион- ной анестезией, так и под общим обезболиванием в зависимости от состояния здоровья и желаний пациента. Делают кожный разрез эллипсовидной формы, длинная ось ко- торого должна проходить по направлению проекции сосудов лим- фатического дренажа данной анатомической области, когда опу- холь локализуется на туловище или конечностях. На голове и шее длинную ось разреза кожи из эстетических соображений следует располагать в естественных складках и снижать до минимума натя- жение кожи для оптимального формирования рубца. Разрез должен проходить в подкожно-жировом слое, но ни в коем случае не проникать под собственную фасцию. Опухоль иссекают, отступя от её края на 2 мм, поскольку рекомендованный ранее от- ступ в 0,5–1 см недостаточен при злокачественном образовании и чрезмерен при доброкачественном. Если диагноз злокачественной меланомы подтверждается, то следующим шагом будет проведение повторного иссечения места биопсии с отступами от края, обус- ловленными толщиной опухоли. Доказано, что если в течение 1 нед после эксцизионной биопсии проводить радикальное хирургическое лечение, то это не влияет на выживаемость больных, т.е. проведение биопсии не сказывается отрицательно на прогнозе заболевания и не является стимулом для диссеминации опухоли. По более поздним данным, этот срок мо- жет быть увеличен до 21 дня (3 нед). Вместе с тем с общехирурги- ческой позиции, рану не следует держать открытой более 1 нед в связи с вероятным развитием в ней воспаления. Инцизионная биопсия Инцизионная биопсия может быть рекомендована при пигмент- ных опухолях больших размеров или таких, которые располагают- ся в зонах, где полное их иссечение создаст трудности с закрыти- ем дефекта и может сопровождаться обезображиванием больного. Взятие кусочка ткани производят с обязательным захватом края новообразования таким образом, чтобы в объект исследования была включена граница здоровой и опухолевой ткани. Если диагноз ме- ланомы или какого-либо другого злокачественного образования отвергается, то больному проводят щадящее комплексное лече- ние. Оно может включать в себя консервативные методы, лазеро-, крио-, электродеструкцию, а также иссечение и известные спосо- бы кожной пластики (встречные треугольные, выдвижные, рота- ционные, в том числе двухлепестковые, лоскуты, расщеплённые и полнослойные кожные трансплантаты, применение баллонных экспандеров). В случае, если диагноз злокачественной меланомы подтверждается, производят радикальную операцию с пластичес- ким замещением дефекта. Данный вид биопсии даёт возможность хирургу спланировать ле- чение больного, исходя из гистологического диагноза. Отрицатель- ная сторона этого метода – вероятность невключения в изучаемый кусочек ткани наиболее глубокой части опухоли. Окончательное решение о выборе способа лечения необходимо принимать лишь после исследования операционного материала. Биопсия подногтевого новообразования Биопсия подногтевого новообразования подразумевает проведе- ние инцизионной биопсии в сочетании с удалением всей ногтевой пластинки или с формированием в ней «окна». Пункционную био- псию матрикса ногтя считают неадекватной. Поскольку толщина опухоли данной анатомической области не имеет определяющей диагностической ценности, биопсию новообразования на всю глубину не рекомендуют. Обязательной является психологическая подготовка больных к исследованию и лечению, которая иногда требует участия психоло- га. В США практикуется проведение всего обследования больного (в том числе цито- и гистологического) одним лечащим онкологом. На этапе замещения дефекта (при установленном диагнозе) реко- мендуют прибегать к помощи пластического хирурга. Принципы проведения биопсии Выделяют следующие принципы проведения биопсии. ■ При использовании местной анестезии инъекционная игла ни- когда не должна вводиться в пигментное новообразование или под него. ■ Иссечение следует производить в форме эллипса, расположен- ного по длинной оси возможного последующего широкого иссе- чения ткани (при верификации диагноза меланомы) и в то же время по направлению проекции лимфатического дренажа (ре- гионарных лимфатических узлов). Круговое иссечение может спровоцировать неверный результат измерения толщины опухо- ли по Breslow или даже сделать невозможным морфологическое исследование. В этой связи подобное иссечение не должно иметь место при взятии биоптата. ■ Образование удаляют, отступя от края на 2 мм, как это требуется при иссечении доброкачественной опухоли. Гистологическое исследование по принципу cito замороженных срезов, несомненно, даёт преимущество немедленного ответа, но вероятность ошибок здесь достаточно высока (до 20%). Необходимость в пункционной биопсии регионарных лимфати- ческих узлов с цитологическим исследованием аспирата возникает при установлении стадии уже выявленной меланомы кожи. Её про- изводят только у пациентов с пальпируемыми регионарными лим- фатическими узлами. В США существует стандартизованный подход в диагностике мела- номы, который предполагает следующие диагностические процедуры. ■ Сбор анамнеза. ■ Осмотр пациента. ■ Клинические лабораторные методы обследования, включая ис- следование биохимического профиля печени. ■ Рентгенологическое исследование груди. ■ КТ при II–III стадии заболевания, а также радиоизотопное ис- следование костей, головного мозга и печени. Заключение о результатах исследования должно включать сведе- ния по следующим позициям: ■ Краткий анамнез больного. ■ Диагноз. ■ Глубина инвазии/толщина опухоли (в мм). ■ Края (насколько опухоль распространяется шире поражения кож- ных покровов). ■ Тип меланомы. ■ Стадия по Clark (I–V). ■ Изъязвление (присутствует/отсутствует). ■ Регрессия (присутствует/отсутствует). ■ Предшествующее повреждение, в том числе предрак (присутству- ет/отсутствует). ■ Сателлиты (присутствуют/отсутствуют). ■ Ангиолимфатическая инвазия (присутствует/отсутствует). ■ Митотическая активность. ■ Иммунный ответ (лимфоцитарная инфильтрация). ■ Направление прорастания (радиальный или вертикальный рост). Лечение меланомы Метод лечения меланомы кожи в значительной мере зависит от особенностей её роста и стадии заболевания. В настоящее время используют следующие виды лечения: хирургическое, химиоте- рапию, лучевую терапию, биологическую терапию (иммунотера- пию). Согласно данным Национального института рака (США), в за- висимости от стадии меланомы лечение может быть следующее. ■ 0 стадия меланомы. ✧ Иссечение опухоли с захватом 0,5–1 см здоровой ткани в ам- булаторных условиях. ■ I стадия меланомы. ✧ Органосохраняющее повторное иссечение опухоли после био- псии в амбулаторных условиях. ✧ Широкое удаление опухоли в условиях стационара (отступя от края на 1–2 см: рТ1 – 1 см, рТ2 – 2 см). При формировании обширного дефекта кожи применяют лоскуты и транспланта- ты. Иногда иссекают прилежащие к опухоли лимфатические узлы. ■ II стадия меланомы. ✧ Широкое иссечение опухоли (рТ3–4 – 3 см) в сочетании с ис- следованием регионарных лимфатических узлов на наличие метастазов. ✧ Широкое удаление меланомы и регионарных лимфатических узлов как в один, так и в два этапа. ✧ Сочетание широкого удаления опухоли с общей поддержива- ющей терапией (химио- или иммунотерапия). ✧ Сочетание широкого удаления опухоли с местной химиотера- пией (изолированная артериальная перфузия). Применяют при поражениях конечностей. ■ III стадия меланомы. ✧ Широкое хирургическое удаление опухоли (отступя от края на 3 см) в сочетании с иммунотерапией или без неё, пластическое закрытие образовавшегося дефекта, регионарная лимфаденэк- томия. ✧ Сочетание широкого удаления опухоли с общей адъювантной терапией, регионарная лимфаденэктомия. ✧ Сочетание широкого удаления опухоли с местной химиотера- пией, регионарная лимфаденэктомия. ■ IV стадия меланомы. ✧ Симптоматическая лимфаденэктомия, препятствующая мета- стазированию. ✧ Паллиативная лучевая терапия. ✧ Общая химиотерапия и/или биологическая терапия. ■ Рецидивы меланомы. ✧ Нет стандартного лечения. Оно зависит от многих факторов: предыдущего лечения, локализации и др. Обычно это химио- терапия или иммунотерапия. Хирургическое лечение показано при росте опухоли в виде плос- кого пятна или её возвышении над уровнем кожи без инфильтра- ции подлежащих тканей в I, II и III стадиях заболевания. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ На протяжении многих лет вопрос о хирургическом лечении ме- ланомы оставался открытым. Окончательного решения нет и в наши дни. Некоторые ранние публикации содержали рекомендации по лечению меланомы, основанные на догадках и предположениях. При этом они были не подкреплены опытом лечения больных. Практиковавшиеся ранние способы широкого иссечения опухоли хотя и излечивали часть больных, но порой делали невозможной их дальнейшую трудовую деятельность, а также значительно снижали их социальную адаптацию. Такие люди, здоровые физически, получали большую психологическую травму от выраженного эстети- ческого дефекта как следствие калечащей операции. Задача современной терапии – не только полное излечение боль- ного, но и улучшение качества его жизни. После верификации диагноза меланомы можно планировать её хирургическое лечение. Как отмечалось ранее, если оперативное лечение опухоли проводят в течение 1 нед после взятия биопсии, то это никаким образом не отражается на выживаемости больных. В том случае, когда широкое иссечение опухолей производят по- зднее этого срока, прогноз заболевания может ухудшаться. Следует также иметь в виду, что предлагаемый трёхнедельный срок между этапами биопсии и широким иссечением опухоли повышает риск неспецифических местных послеоперационных осложнений со сто- роны раны. Лечение первичной меланомы К стандартам лечения можно отнести лишь те методы, преимуще- ства которых доказаны. В силу ряда биологических особенностей, присущих меланоме кожи, разработка единых стандартов лечения этой опухоли сталкивается с объективными трудностями. Протоко- лы химиотерапии и иммунотерапии, рандомизированные на основе действующей классификации, нередко дают противоречивые резуль- таты, причиной которых является неадекватная стратификация ис- ходного материала. Существующая международная классификация не отражает такие важные прогностические факторы, как толщина и изъязвление опухоли, наличие микрометастазов в клинически не изменённых лимфатических узлах, число поражённых узлов, лока- лизацию отдалённых метастазов и уровень ЛДГ в сыворотке крови. К примеру, 5-летняя выживаемость больных меланомой III ста- дии колеблется от 69% при отсутствии изъязвления до 13% при изъяз- вленной меланоме. Вместе с тем многие вопросы, дебатировав- шиеся в предыдущие годы, в частности об объёме хирургического иссечения первичной опухоли, нашли окончательное решение на основе крупных многоцентровых рандомизированных исследований и в настоящее время могут рассматриваться в качестве стандартов лечения. Стадия 0 – pTisN0M0 – меланома in situ (атипическая меланоци- тарная гиперплазия, неинвазивная меланома – I уровень по Clark). Принципиально допустима минимальная эксцизия при условии, что края резекции при гистологическом исследовании препарата свободны от опухоли. На практике стандартом является иссечение до 1 см от видимого края опухоли. Стадия I – pT1N0M0 или pT2N0M0 Стандарт лечения меланомы pT1 (опухоль толщиной менее 0,75 мм – II уровень по Clark) – иссечение опухоли на расстоянии 1 см от края опухоли [17]. При pT2 (опухоль толщиной 0,75–1,5 мм – III уровень по Clark) необходимо иссекать опухоль на расстоянии 2 см от видимого края. Два рандомизированных исследования по- казали, что меланомы промежуточной толщины (0,75–4,0 мм) нуж- даются в иссечении не более 2 см. Установлено, что иссече- ние таких опухолей на расстоянии 2 см от видимого края по сравнению с более широкой эксцизией (4–5 см) не влияет на час- тоту местных рецидивов, отдалённых метастазов и выживаемость при медиане наблюдения 6 лет. Сокращение объёма иссечения при- лежащих тканей с 4 до 2 см сопровождается значительным сниже- нием частоты использования свободной кожной пластики для зак- рытия образующихся дефектов (с 46 до 11%; p < 0,001) и сокращением сроков пребывания в стационаре. Эффективность лимфаденэктомии при меланоме I и II стадии была изучена в протоколе меланомной группы ВОЗ. В протокол были включены 553 пациента с меланомами дистальных 2/3 конеч- ностей I и II стадии. 286 (52%) пациентов были подвергнуты широ- кому иссечению первичной опухоли и послеоперационному наблю- дению за состоянием лимфатических узлов. У 267 (48%) больных было выполнено широкое иссечение опухоли с одномоментной лимфаденэктомией. Статистически значимых различий в выживае- мости при наблюдении за больными в сроки до 14 лет не получено. Стадия II – pT3N0M0 (опухоль толщиной 1,5–4 мм, IV уровень по Clark). Стандарт – иссечение на расстоянии 2 см от края опухоли, что доказано результатами указанных нами для рТ2 двух рандомизиро- ванных протоколов [11, 20]. Хотя профилактическую лимфаденэктомию часто производят при рТ3, в нескольких проспективных рандомизированных исследова- ниях не удалось показать улучшения выживаемости
|
|
