|
Рак пищеводаДИАГНОСТИКА РАКА ПИЩЕВОДА Основной задачей диагностики является оценка распространен- ности опухолевого процесса с целью выработки оптимальной так- тики лечения. Стандартные неинвазивные методы исследования включают рентгенологическое исследование лёгких, пищевода и же- лудка, КТ грудной клетки и брюшной полости, эндоскопическое исследование пищевода и желудка, фиброларинготрахеобронхос- копию, УЗИ органов брюшной полости и зон регионарного мета- стазирования, в том числе эндосонографию (ЭСГ). Эндосоногра- фия позволяет установить глубину опухолевой инфильтрации с точностью 85–90% по сравнению с 50–80% при КТ. Точность диаг- ностики регионарного метастазирования в средостении – 70–80% при ЭСГ и 50–70% при КТ. Диагностическая ценность пун- кционной биопсии под контролем УЗИ для исследования лимфа- тических узлов в регионарных зонах, по данным разных авторов, весьма высока. Чувствительность метода достигает 93%, специфич- ность – до 100%. Торакоскопию и лапароскопию используют в комплексе диагностических мероприятий в некоторых хирургичес- ких клиниках. Ценность применения позитронно-эмиссионной томографии в комплексе дооперационной диагностики при раке пищевода изуча- ется, однако полученные данные указывают, что этот метод более информативен в диагностике IV стадии заболевания. Опухоли соединительной ткани также могут возникать в пище- воде. Среди них принято различать доброкачественные и злокаче- ственные опухоли. К доброкачественным опухолям относятся лейо- миомы, фибромы, липомы, папилломы и др. Злокачественные опухоли аналогичного происхождения имеют морфологическое стро- ение лейомиосаркомы, фибросаркомы, липосаркомы и др. ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА Почти обязательное присутствие метаплазии типа Барретта в аде- нокарциномах нижней трети пищевода указывает на то, что пище- вод Барретта является облигатным предраком. Пациенты с данной патологией должны тщательно наблюдаться онкологом и регуляр- но проходить эндоскопическое (с морфологическим контролем) ис- следование. При эндоскопическом наблюдении пациентов с мета- плазией типа Барретта можно обнаружить аденокарциному в более ранней стадии со значительно более благоприятным прогнозом ле- чения. Выживаемость больных с раком пищевода низкая. Бес- симптомные маленькие опухоли, ограниченные слизистой оболоч- кой или подслизистым слоем, обнаруживают только случайно. Операция – метод выбора для таких пациентов. Как только появ- ляются патогномоничные симптомы (дисфагия), опухоль обычно уже инфильтрирует мышечный слой стенки пищевода и может иметь метастазы в лимфатических узлах и отдалённых органах. При наличии полного стеноза пищевода опухолевой природы в случае достоверных данных об отсутствии генерализации процесса традиционный метод лечения хирургический, предусматривающий удаление пищевода с одномоментной пластикой (желудком, тол- стой кишкой). С онкологических позиций принципиальными моментами при проведении хирургического лечения рака грудного отдела пищево- да является выбор операционного доступа и объёма димфаденэкто- мии. При отсутствии признаков местной нерезектабельности опу- холи по данным обследования, включая компьютерную томографию, операция начинается с верхнесрединной лапаротомии, выполне- ния абдоминальной лимфаденэктомии в объёме Д2. При этом од- номоментно формируется трансплантат для эзофагопластики (же- лудочный, толстокишечный). Будучи активными сторонниками эзофагопластики изоперистальтической трубкой из большой кри- визны желудка, считаем необходимым отметить, что ширина транс- плантата должна быть не менее 3,5–4 см, а при возникновении сомнений в адекватном кровоснабжении следует использовать формирование дополнительных микрохирургических анастомозов. Этап резекции грудного отдела пищевода следует выполнять из правосторонней передне-боковой торакотомии. При выполнении этой операции обязательным является резекция грудного лимфати- ческого протока на всём протяжении с удалением пароэзофагеаль- ных, верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлов. При локализации опухоли в верхней трети пищевода полноту лимфаденэктомии следует контролировать видеоассистированной торакоскопией. Имеются также сторонники трансхиатальной резекции пищево- да с шейным пищеводно-желудочным анастомозом. Считаем, что основным недостатком такого подхода является отсутствие возмож- ности достаточно адекватной ревизии зон регионарного метастази- рования в средостении и выполнения лимфаденэктомии соответ- ствующего объёма. Поэтому такой вариант оперативного вмеша- тельства не следует использовать в онкологической практике. У пациентов с опухолевым стенозом грудного отдела пищевода, как паллиативный вариант лечения, может быть установлен расши- ряющийся металлический или полимерный стент, или проведе- но лучевое лечение в случаях, когда хирургический вариант не мо- жет быть использован. Известны также другие паллиативные варианты лечения при дисфагии опухолевого генеза, такие как лазерная тера- пия и электрокоагуляция выступающей в просвет органа (экзофит- ной) части опухоли, фотодинамическая терапия. Показатель выживаемости после хирургического лечения колеб- лется от 5 до 30%, а при проведении комбинированного лечения с предоперационной химиолучевой терапией достигает 38–40%. Причём более высокие показатели получены у больных с меньшей распространённостью процесса, а также у больных с более вы- сокой степенью лучевых повреждений опухоли при проведении пре- доперационной лучевой терапии. Так, по данным МНИОИ им. П.А.- Герцена, все больные с IV степенью лучевых повреждений пережили 5-летний срок наблюдения. Только возраст не должен определять выбор лечения пациентов с потенциально резектабельными опухолями. В США средний возраст пациентов с впервые выявленным ра- ком пищевода 67 лет. Результаты ретроспективного обзора 505 пациентов, которые были оперированы одной и той же группой хирургов в течение более 17 лет, не выявили никаких значимых различий в показателях послеоперационной летальности, средней выживаемости в группе пациентов старше, чем 70 лет, по сравнению с более молодыми больными при прочих равных условиях. Все пациенты в этом исследовании были отобраны для хирургичес- кого лечения с учётом потенциального риска оперативного вмеша- тельства. Лучевое лечение по радикальной программе в сравнении с ком- бинацией химиотерапии и лучевой терапии было изучено в рандо- мизированном исследовании, проведённом международными груп- пами исследователей. Группа онкологов – лучевых терапевтов RTOG 85–01 в сравнительном изучении эффективности лучевого лечения в самостоятельном варианте и комбинации химиотерапии и луче- вого лечения выявила увеличение показателя 5-летней выживаемо- сти с 0 до 27% соответственно. Продолжение этой работы выявило 8-летний показатель выжи- ваемости, равный 22% среди пациентов, которым проведено химио- лучевое лечение. Подобные результаты были получены в кооперированном исследовании, проведённом Группой онкологов Восточного побережья США. Сравнивая результаты лечения 135 па- циентов, они выявили, что комбинация химиотерапии с облучени- ем обеспечила лучший 2-летний показатель выживаемости, чем только лучевая терапия. В стремлении улучшить результаты лечения по сравнению с до- стигнутыми RTOG 85-01 группа исследователей 0123 (RTOG 94- 05) провела рандомизированное сравнительное изучение результа- тов лечения 236 пациентов с локализованным раком пищевода. Одна группа пациентов получала химиолучевое лечение в достаточно высокой дозе (64,8 Гр) и 4 ежемесячных курса фторурацила и цис- платина, другая – лучевую терапию в обычной дозе (50,4 Гр) и такой же вариант химиотерапии. Хотя первоначально предпо- лагалось набрать 298 пациентов, это исследование было закрыто в 1999 г. после того, как запланированный промежуточный анализ показал, что статистически маловероятно какое-либо существен- ное улучшение результатов лечения при использовании лучевого лечения в высокой дозе. В среднем в течение 2-летнего срока на- блюдения статистически достоверных различий в показателях вы- живаемости в обеих группах выявлено не было: медиана продолжи- тельности жизни 13 мес против 18 мес в группе с высокой очаговой дозой лучевой терапии, 2-летняя выживаемость соответственно 31% против 40% в группе с высокой дозой лучевой терапии, частота неудач 56% против 52%. Изучены результаты лечения рака пищевода при стадии III и оце- нена эффективность комбинированного лечения с предоперацион- ной химиолучевой терапией в сравнении с хирургическим лечени- ем в самостоятельном варианте. Многоцентровое проспективное рандомизированное исследование, в котором ком- бинированное лечение с предоперационной химиолучевой терапи- ей (цисплатин, облучение СОД 37 Гр фракциями по 3,7 Гр) и последующей операцией сравнивали с оперативным лечением в са- мостоятельном варианте у больных плоскоклеточным раком, не по- казало улучшения показателя выживаемости, но со значительно более высокой послеоперационной летальностью (12% против 4% соответственно). У пациентов с аденокарциномой пищевода в одном учреждении проведено изучение результатов лечения при III стадии, которое показало скромное увеличение продолжительнос- ти жизни (16 мес против 11 мес) при проведении предоперацион- ного химиолучевого лечения, состоящего из курса фторурацила, цисплатина и лучевая терапия в СОД 40 Гр фракциями по 2,67 Гр с последующей операцией против только хирургического лечения. Наконец, исследование, проведённое в условиях одного учрежде- ния, когда рандомизировали план лечения пациентов (75% с аде- нокарциномой) на вариант комплексного лечения (фторурацил, цисплатин, винбластин и лучевой терапией СОД 45 Гр с ежеднев- ной дозой 3 Гр с дроблением дозы по 1,5 Гр дважды в день плюс операция) и только хирургическое лечение. В среднем при про- должительности наблюдения больше 8 лет не было выявлено суще- ственного различия между только оперативным лечением и комп- лексным в показателях средней продолжительности жизни (17,6 мес против 16,9 мес), 3-летней выживаемости (16% против 30%) или 3-летней безрецидивной выживаемости (16% против 28%). На ос- новании результатов этих 3 рандомизированных исследований мож- но сделать вывод, что использование предоперационной химиолу- чевой терапии ещё нуждается в изучении и клинической оценке. Подобные варианты предоперационной химиолучевой терапии с использованием цисплатина и паклитаксела с фторурацилом или без него изучаются в США. Изучение в пределах одного учреждения результатов лечения рака пищевода II стадии показа- ло, что комбинация паклитаксела с цисплатином и облучением в предоперационном плане продемонстрировала показатели, подоб- ные полученным в других исследованиях с использованием фтор- урацила в комплексе предоперационного лечения. Эффект предоперационной химиотерапии был оценён в 2 рандо- мизированных исследованиях. Исследование, проведён- ное в нескольких центрах, рандомизировало лечение 440 больных раком пищевода любого типа на 2 группы: в одной проводили 3 курса предоперационной химиотерапии фторурацилом и циспла- тином с последующей операцией и 2 дополнительными циклами химиотерапии, в другой – только оперативное лечение. После 55 мес наблюдения не было выявлено никаких существенных разли- чий в средней продолжительности жизни между группами с ис- пользованием химиотерапии плюс операции и только операции (14,9 и 16,1 мес соответственно) или 2-летней выживаемости (35 и 37% соответственно). Дополнение в виде химиотерапии не увеличивало послеоперационную летальность. Рабочая группа Медицинского совета по изучению рака пищево- да США рандомизировала 802 пациентов с резектабельным раком пищевода любого морфологического типа на 2 группы: первая по- лучала 2 курса предоперационной химиотерапии фторурацилом и цисплатином с последующей операцией, вторая – только опера- тивное лечение. При наблюдении в среднем 37 мес средний срок продолжительности жизни значительно увеличился в группе с пред- операционной химиотерапией (16,8 против 13,3 мес) по сравнению с только операцией, различие – 3,5 мес (с 95% доверительным ин- тервалом), возрос показатель 2-летней выживаемости (43 и 34% соответственно, различие 9%; 95% доверительный интервал 3–14 мес). Детальное обсуждение результатов обоих исследований не- возможно, поскольку о распространённости (T или N) не сообща- лось, поэтому предоперационная химиотерапия всё ещё нуждается в изучении. Два рандомизированных исследования не показали никакой су- щественной разницы в показателях выживаемости в группах паци- ентов с применением послеоперационной лучевой терапии по срав- нению с только хирургическим лечением. В МНИОИ им. П.А. Герцена проводится изучение комбиниро- ванного лечения рака пищевода с послеоперационной лучевой те- рапией на 3 зоны: зону средостения – ложе удалённого пищевода, зону регионарного метастазирования ниже диафрагмы и шейно- надключичную зону. Показанием для проведения 3-зонального об- лучения являются следующие неблагоприятные прогностические факторы: метастазы в регионарных лимфатических узлах 2 и более групп выше и ниже диафрагмы, наличие опухолевых комплексов в клетчатке средостения за пределами стенки пищевода, наличие ра- ковых эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах. Всех пациентов с впервые выявленным раком пищевода нужно считать кандидатами на лечение и клинические исследования для сравнения различных методов лечения. Особого внимания заслуживает питание больных в процессе лече- ния. Учитывая наличие достаточно длительной дисфагии, а также выраженных метаболических нарушений у больных раком пищево- да, особенно при распространённых стадиях опухолевого процесса, практически каждый пациент нуждается в дополнительном энтераль- ном и парентеральном питании в процессе как уточняющего обсле- дования, так и лечения. Для энтерального питания можно использо- вать сбалансированные питательные смеси. В ряде случаев питание для подготовки к операции можно осуществлять зондовым спосо- бом после предварительного проведения тонкого желудочного зонда или капилляра через зону сужения пищевода или установки расши- ряющегося полимерного или металлического стента. После улучше- ния показателей белково-углеводно-электролитного обмена и при- ближения их к нормальному уровню больной может продолжить уточняющее диагноз обследование, на основании данных которого осуществляется индивидуальный выбор варианта лечения. |
|
Copyright MyCorp © 2024 |