Как быть здоровым - интересный портал!:)

Рак пищевода


ДИАГНОСТИКА РАКА ПИЩЕВОДА
Основной задачей диагностики является оценка распространен-
ности опухолевого процесса с целью выработки оптимальной так-
тики лечения. Стандартные неинвазивные методы исследования
включают рентгенологическое исследование лёгких, пищевода и же-
лудка, КТ грудной клетки и брюшной полости, эндоскопическое
исследование пищевода и желудка, фиброларинготрахеобронхос-
копию, УЗИ органов брюшной полости и зон регионарного мета-
стазирования, в том числе эндосонографию (ЭСГ). Эндосоногра-
фия позволяет установить глубину опухолевой инфильтрации с
точностью 85–90% по сравнению с 50–80% при КТ. Точность диаг-
ностики регионарного метастазирования в средостении – 70–80%
при ЭСГ и 50–70% при КТ. Диагностическая ценность пун-
кционной биопсии под контролем УЗИ для исследования лимфа-
тических узлов в регионарных зонах, по данным разных авторов,
весьма высока. Чувствительность метода достигает 93%, специфич-
ность – до 100%. Торакоскопию и лапароскопию используют в
комплексе диагностических мероприятий в некоторых хирургичес-
ких клиниках.
Ценность применения позитронно-эмиссионной томографии в
комплексе дооперационной диагностики при раке пищевода изуча-
ется, однако полученные данные указывают, что этот метод более
информативен в диагностике IV стадии заболевания.
Опухоли соединительной ткани также могут возникать в пище-
воде. Среди них принято различать доброкачественные и злокаче-
ственные опухоли. К доброкачественным опухолям относятся лейо-
миомы, фибромы, липомы, папилломы и др. Злокачественные
опухоли аналогичного происхождения имеют морфологическое стро-
ение лейомиосаркомы, фибросаркомы, липосаркомы и др.
ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА
Почти обязательное присутствие метаплазии типа Барретта в аде-
нокарциномах нижней трети пищевода указывает на то, что пище-
вод Барретта является облигатным предраком. Пациенты с данной
патологией должны тщательно наблюдаться онкологом и регуляр-
но проходить эндоскопическое (с морфологическим контролем) ис-
следование. При эндоскопическом наблюдении пациентов с мета-
плазией типа Барретта можно обнаружить аденокарциному в более
ранней стадии со значительно более благоприятным прогнозом ле-
чения. Выживаемость больных с раком пищевода низкая. Бес-
симптомные маленькие опухоли, ограниченные слизистой оболоч-
кой или подслизистым слоем, обнаруживают только случайно.
Операция – метод выбора для таких пациентов. Как только появ-
ляются патогномоничные симптомы (дисфагия), опухоль обычно
уже инфильтрирует мышечный слой стенки пищевода и может иметь
метастазы в лимфатических узлах и отдалённых органах.
При наличии полного стеноза пищевода опухолевой природы в
случае достоверных данных об отсутствии генерализации процесса
традиционный метод лечения хирургический, предусматривающий
удаление пищевода с одномоментной пластикой (желудком, тол-
стой кишкой).
С онкологических позиций принципиальными моментами при
проведении хирургического лечения рака грудного отдела пищево-
да является выбор операционного доступа и объёма димфаденэкто-
мии. При отсутствии признаков местной нерезектабельности опу-
холи по данным обследования, включая компьютерную томографию,
операция начинается с верхнесрединной лапаротомии, выполне-
ния абдоминальной лимфаденэктомии в объёме Д2. При этом од-
номоментно формируется трансплантат для эзофагопластики (же-
лудочный, толстокишечный). Будучи активными сторонниками
эзофагопластики изоперистальтической трубкой из большой кри-
визны желудка, считаем необходимым отметить, что ширина транс-
плантата должна быть не менее 3,5–4 см, а при возникновении
сомнений в адекватном кровоснабжении следует использовать
формирование дополнительных микрохирургических анастомозов.
Этап резекции грудного отдела пищевода следует выполнять из
правосторонней передне-боковой торакотомии. При выполнении
этой операции обязательным является резекция грудного лимфати-
ческого протока на всём протяжении с удалением пароэзофагеаль-
ных, верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных,
паратрахеальных лимфатических узлов.
При локализации опухоли в верхней трети пищевода полноту
лимфаденэктомии следует контролировать видеоассистированной
торакоскопией.
Имеются также сторонники трансхиатальной резекции пищево-
да с шейным пищеводно-желудочным анастомозом. Считаем, что
основным недостатком такого подхода является отсутствие возмож-
ности достаточно адекватной ревизии зон регионарного метастази-
рования в средостении и выполнения лимфаденэктомии соответ-
ствующего объёма. Поэтому такой вариант оперативного вмеша-
тельства не следует использовать в онкологической практике.
У пациентов с опухолевым стенозом грудного отдела пищевода,
как паллиативный вариант лечения, может быть установлен расши-
ряющийся металлический или полимерный стент, или проведе-
но лучевое лечение в случаях, когда хирургический вариант не мо-
жет быть использован. Известны также другие паллиативные варианты
лечения при дисфагии опухолевого генеза, такие как лазерная тера-
пия и электрокоагуляция выступающей в просвет органа (экзофит-
ной) части опухоли, фотодинамическая терапия.
Показатель выживаемости после хирургического лечения колеб-
лется от 5 до 30%, а при проведении комбинированного лечения с
предоперационной химиолучевой терапией достигает 38–40%.
Причём более высокие показатели получены у больных с меньшей
распространённостью процесса, а также у больных с более вы-
сокой степенью лучевых повреждений опухоли при проведении пре-
доперационной лучевой терапии. Так, по данным МНИОИ им. П.А.-
Герцена, все больные с IV степенью лучевых повреждений пережили
5-летний срок наблюдения.
Только возраст не должен определять выбор лечения пациентов
с потенциально резектабельными опухолями.
В США средний возраст пациентов с впервые выявленным ра-
ком пищевода 67 лет. Результаты ретроспективного обзора 505
пациентов, которые были оперированы одной и той же группой
хирургов в течение более 17 лет, не выявили никаких значимых
различий в показателях послеоперационной летальности, средней
выживаемости в группе пациентов старше, чем 70 лет, по сравнению
с более молодыми больными при прочих равных условиях.
Все пациенты в этом исследовании были отобраны для хирургичес-
кого лечения с учётом потенциального риска оперативного вмеша-
тельства.
Лучевое лечение по радикальной программе в сравнении с ком-
бинацией химиотерапии и лучевой терапии было изучено в рандо-
мизированном исследовании, проведённом международными груп-
пами исследователей. Группа онкологов – лучевых терапевтов RTOG
85–01 в сравнительном изучении эффективности лучевого лечения
в самостоятельном варианте и комбинации химиотерапии и луче-
вого лечения выявила увеличение показателя 5-летней выживаемо-
сти с 0 до 27% соответственно.
Продолжение этой работы выявило 8-летний показатель выжи-
ваемости, равный 22% среди пациентов, которым проведено химио-
лучевое лечение. Подобные результаты были получены в кооперированном исследовании, проведённом Группой онкологов Восточного побережья США. Сравнивая результаты лечения 135 па-
циентов, они выявили, что комбинация химиотерапии с облучени-
ем обеспечила лучший 2-летний показатель выживаемости, чем
только лучевая терапия.
В стремлении улучшить результаты лечения по сравнению с до-
стигнутыми RTOG 85-01 группа исследователей 0123 (RTOG 94-
05) провела рандомизированное сравнительное изучение результа-
тов лечения 236 пациентов с локализованным раком пищевода. Одна
группа пациентов получала химиолучевое лечение в достаточно
высокой дозе (64,8 Гр) и 4 ежемесячных курса фторурацила и цис-
платина, другая – лучевую терапию в обычной дозе (50,4 Гр) и
такой же вариант химиотерапии. Хотя первоначально предпо-
лагалось набрать 298 пациентов, это исследование было закрыто в
1999 г. после того, как запланированный промежуточный анализ
показал, что статистически маловероятно какое-либо существен-
ное улучшение результатов лечения при использовании лучевого
лечения в высокой дозе. В среднем в течение 2-летнего срока на-
блюдения статистически достоверных различий в показателях вы-
живаемости в обеих группах выявлено не было: медиана продолжи-
тельности жизни 13 мес против 18 мес в группе с высокой очаговой
дозой лучевой терапии, 2-летняя выживаемость соответственно 31%
против 40% в группе с высокой дозой лучевой терапии, частота
неудач 56% против 52%.
Изучены результаты лечения рака пищевода при стадии III и оце-
нена эффективность комбинированного лечения с предоперацион-
ной химиолучевой терапией в сравнении с хирургическим лечени-
ем в самостоятельном варианте. Многоцентровое
проспективное рандомизированное исследование, в котором ком-
бинированное лечение с предоперационной химиолучевой терапи-
ей (цисплатин, облучение СОД 37 Гр фракциями по 3,7 Гр) и
последующей операцией сравнивали с оперативным лечением в са-
мостоятельном варианте у больных плоскоклеточным раком, не по-
казало улучшения показателя выживаемости, но со значительно
более высокой послеоперационной летальностью (12% против 4%
соответственно). У пациентов с аденокарциномой пищевода в
одном учреждении проведено изучение результатов лечения при III
стадии, которое показало скромное увеличение продолжительнос-
ти жизни (16 мес против 11 мес) при проведении предоперацион-
ного химиолучевого лечения, состоящего из курса фторурацила,
цисплатина и лучевая терапия в СОД 40 Гр фракциями по 2,67 Гр с
последующей операцией против только хирургического лечения.
Наконец, исследование, проведённое в условиях одного учрежде-
ния, когда рандомизировали план лечения пациентов (75% с аде-
нокарциномой) на вариант комплексного лечения (фторурацил,
цисплатин, винбластин и лучевой терапией СОД 45 Гр с ежеднев-
ной дозой 3 Гр с дроблением дозы по 1,5 Гр дважды в день плюс
операция) и только хирургическое лечение. В среднем при про-
должительности наблюдения больше 8 лет не было выявлено суще-
ственного различия между только оперативным лечением и комп-
лексным в показателях средней продолжительности жизни (17,6 мес
против 16,9 мес), 3-летней выживаемости (16% против 30%) или
3-летней безрецидивной выживаемости (16% против 28%). На ос-
новании результатов этих 3 рандомизированных исследований мож-
но сделать вывод, что использование предоперационной химиолу-
чевой терапии ещё нуждается в изучении и клинической оценке.
Подобные варианты предоперационной химиолучевой терапии с
использованием цисплатина и паклитаксела с фторурацилом или
без него изучаются в США. Изучение в пределах одного
учреждения результатов лечения рака пищевода II стадии показа-
ло, что комбинация паклитаксела с цисплатином и облучением в
предоперационном плане продемонстрировала показатели, подоб-
ные полученным в других исследованиях с использованием фтор-
урацила в комплексе предоперационного лечения.
Эффект предоперационной химиотерапии был оценён в 2 рандо-
мизированных исследованиях. Исследование, проведён-
ное в нескольких центрах, рандомизировало лечение 440 больных
раком пищевода любого типа на 2 группы: в одной проводили 3
курса предоперационной химиотерапии фторурацилом и циспла-
тином с последующей операцией и 2 дополнительными циклами
химиотерапии, в другой – только оперативное лечение. После 55
мес наблюдения не было выявлено никаких существенных разли-
чий в средней продолжительности жизни между группами с ис-
пользованием химиотерапии плюс операции и только операции (14,9
и 16,1 мес соответственно) или 2-летней выживаемости (35 и 37%
соответственно). Дополнение в виде химиотерапии не увеличивало
послеоперационную летальность.
Рабочая группа Медицинского совета по изучению рака пищево-
да США рандомизировала 802 пациентов с резектабельным раком
пищевода любого морфологического типа на 2 группы: первая по-
лучала 2 курса предоперационной химиотерапии фторурацилом и
цисплатином с последующей операцией, вторая – только опера-
тивное лечение. При наблюдении в среднем 37 мес средний срок
продолжительности жизни значительно увеличился в группе с пред-
операционной химиотерапией (16,8 против 13,3 мес) по сравнению
с только операцией, различие – 3,5 мес (с 95% доверительным ин-
тервалом), возрос показатель 2-летней выживаемости (43 и 34%
соответственно, различие 9%; 95% доверительный интервал 3–14
мес). Детальное обсуждение результатов обоих исследований не-
возможно, поскольку о распространённости (T или N) не сообща-
лось, поэтому предоперационная химиотерапия всё ещё нуждается
в изучении.
Два рандомизированных исследования не показали никакой су-
щественной разницы в показателях выживаемости в группах паци-
ентов с применением послеоперационной лучевой терапии по срав-
нению с только хирургическим лечением.
В МНИОИ им. П.А. Герцена проводится изучение комбиниро-
ванного лечения рака пищевода с послеоперационной лучевой те-
рапией на 3 зоны: зону средостения – ложе удалённого пищевода,
зону регионарного метастазирования ниже диафрагмы и шейно-
надключичную зону. Показанием для проведения 3-зонального об-
лучения являются следующие неблагоприятные прогностические
факторы: метастазы в регионарных лимфатических узлах 2 и более
групп выше и ниже диафрагмы, наличие опухолевых комплексов в
клетчатке средостения за пределами стенки пищевода, наличие ра-
ковых эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах.
Всех пациентов с впервые выявленным раком пищевода нужно
считать кандидатами на лечение и клинические исследования для
сравнения различных методов лечения.
Особого внимания заслуживает питание больных в процессе лече-
ния. Учитывая наличие достаточно длительной дисфагии, а также
выраженных метаболических нарушений у больных раком пищево-
да, особенно при распространённых стадиях опухолевого процесса,
практически каждый пациент нуждается в дополнительном энтераль-
ном и парентеральном питании в процессе как уточняющего обсле-
дования, так и лечения. Для энтерального питания можно использо-
вать сбалансированные питательные смеси. В ряде случаев питание
для подготовки к операции можно осуществлять зондовым спосо-
бом после предварительного проведения тонкого желудочного зонда
или капилляра через зону сужения пищевода или установки расши-
ряющегося полимерного или металлического стента. После улучше-
ния показателей белково-углеводно-электролитного обмена и при-
ближения их к нормальному уровню больной может продолжить
уточняющее диагноз обследование, на основании данных которого
осуществляется индивидуальный выбор варианта лечения.