|
|
Гонорея Инкубационный период гонококковой инфекции составляет от 2 до 14 дней (в среднем 3–4 дня). Клинические проявления гонококковой инфекции зависят от локализации и тяжести течения воспалительного процесса. Диагностика гонококковой инфекции основана на следующих признаках: ■ анамнестических данных; ■ оценке субъективных и объективных симптомов заболевания; ■ обнаружении N. gonorrhoeae при лабораторных исследованиях. Анамнез и физикальное обследование Выясняют: ■ предполагаемый источник инфицирования пациента; ■ предполагаемый регион инфицирования; ■ время, прошедшее с момента сексуального контакта с предпола- гаемым источником инфицирования до появления субъективных симптомов; ■ результаты обследования половых партнеров; ■ данные акушерско-гинекологического, урологического и полового анамнеза; ■ наличие ИППП в анамнезе и субъективных симптомов в настоящее время; ■ данные аллергологического анамнеза; ■ наличие соматических заболеваний; ■ данные о приеме лекарственных препаратов, в том числе анти- бактериальных, в течение последних 3 мес. Проводится осмотр кожного покрова и видимых слизистых обо- лочек, волосистой части головы, лица, шеи, туловища, конечностей, гениталий, перианальной области (для исключения кожных заболе- ваний и других ИППП). Проводится пальпация всех групп поверхностных лимфатических узлов: затылочных, подчелюстных, надключичных, подмышечных, па- ховых, подколенных (для исключения регионарного лимфаденита). У женщин проводятся пальпация живота, больших вестибулярных и парауретральных желез, уретры, бимануальное гинекологическое обследование для исключения воспалительных заболеваний органов малого таза. У мужчин проводится пальпация уретры, предстательной железы, куперовых желез и органов мошонки. Субъективные симптомы Локализованная гонококковая инфекция Женщины: ■ выделения из влагалища и/или цервикального канала слизисто- гнойные; ■ зуд/жжение в области наружных половых органов; ■ болезненность во время полового акта (диспареуния); ■ дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании); ■ дискомфорт или боль в нижней части живота. Более чем у 50% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. Мужчины: ■ гнойные выделения из уретры; ■ дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании); ■ зуд/жжение в области уретры; ■ боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку. Дети: ■ обильные слизисто-гнойные или гнойные выделения из влагалища и/или уретры; ■ зуд и/или жжение в области наружных половых органов; ■ дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании); ■ гиперемия кожных покровов и слизистых оболочек наружных по- ловых органов, внутренней части бедер и перианальной области. Для детей характерны более выраженная клиническая картина и многоочаговость поражения. Лица обоего пола: ■ гонококковый проктит – при локальном поражении прямой кишки зуд, жжение в аноректальной области, незначительные выделения желтоватого или красноватого цвета; в большинстве наблюдений субъективно асимптомное течение; ■ гонококковый фарингит – в большинстве наблюдений субъективно асимптомное течение, изредка жалобы на чувство сухости в глотке, боль, усиливающуюся при глотании, в редких случаях осиплость голоса; ■ гонококковая инфекция структур глаза – резкая болезненность, слезотечение, отечность век, светобоязнь, обильные гнойные выделения в углах пораженного глаза. Развитие гонококковой офтальмии у новорожденных при перинатальной передаче N. gonorrhoeae наблюдается приблизительно у 40%. Гонококковая инфекция с системными проявлениями Как правило, отмечаются симптомы общей интоксикации: ■ повышение температуры тела; ■ общая слабость, утомляемость; ■ повышение СОЭ. Женщины: ■ гонококковый вестибулит – незначительные слизисто-гнойные выделения, болезненность и отечность протоков вестибулярных желез; ■ гонококковый эндометрит – боль в нижней части живота, как правило, тянущего характера, слизисто-гнойные выделения из влагалища и/или цервикального канала. При хроническом течении субъективные проявления менее выражены, нередко отмечаются межменструальные скудные кровотечения; ■ гонококковый сальпингоофорит – боль в области нижней части живота схваткообразного характера, слизисто-гнойные выделения из влагалища и/или цервикального канала. При хроническом те- чении эндометрита субъективные проявления менее выражены, отмечается нарушение менструального цикла; ■ гонококковый пельвиоперитонит – резкая боль в животе, тошнота, рвота, слабость, тахикардия, нарушение дефекации. Мужчины: ■ гонококковый эпидидимит – резкая болезненность в области придатка яичка и паховой области, дизурия, гнойные выделения из мочеиспускательного канала, диспареуния; ■ гонококковый эпидидимоорхит – гнойные выделения из мочеис- пускательного канала, дизурия, боль в промежности с иррадиа- цией в область прямой кишки, в нижней части живота, в области мошонки, которая может распространяться на семенной канатик, паховый канал, область поясницы, крестца; ■ гонококковый простатит – боль в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, в нижней части живота, дизурия. Лица обоего пола: ■ гонококковое поражение парауретральных желез – дизурия, гнойные выделения из мочеиспускательного канала, диспареуния, болезненность в зоне выводных протоков желез; ■ гонококковый проктит – при локализации процесса выше аналь- ного отверстия болезненные тенезмы, болезненность при дефека- ции, гнойные выделения, нередко с примесью крови, вторичный запор; ■ при диссеминированной гонорее у больных обоего пола возможны эндокардит, перикардит, менингит, артрит, абсцесс мозга, пнев- мония, перигепатит, перитонит, сепсис, остеомиелит, синовит. Объективные симптомы Локализованная гонококковая инфекция Женщины: ■ гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, сли- зисто-гнойные выделения из уретры; ■ гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища, слизисто-гнойные или гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища; ■ отечность, гиперемия и эрозии слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала. Мужчины: ■ гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры; ■ слизисто-гнойные или гнойные выделения из уретры. Лица обоего пола: ■ гонококковый проктит – гиперемия кожных покровов складок анального отверстия, слизисто-гнойные выделения из прямой кишки; ■ гонококковый фарингит – в большинстве наблюдений бессимп- томное течение, но возможны гиперемия и отечность слизистой оболочки ротоглотки и миндалин с зернистой поверхностью и пленчатыми наложениями; ■ гонококковая инфекция структур глаза – отечность век, гипере- мия кожных покровов и слизистых оболочек, обильные гнойные выделения в углах пораженного глаза. Гонококковая инфекция с системными проявлениями Женщины: ■ гонококковый вестибулит – гиперемия вокруг наружных отвер- стий протоков вестибулярных желез, болезненность и отечность протоков при пальпации; ■ гонококковый эндометрит – при остром течении болезненная увели- ченная матка мягковатой консистенции, при хроническом течении матка плотной консистенции с ограниченной подвижностью. ■ гонококковый сальпингоофорит – при остром течении увеличен- ные, резко болезненные маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища, при хроническом течении – умеренная болез- ненность, уплотнение маточных труб. ■ гонококковый пельвиоперитонит – резкая болезненность живота при поверхностной пальпации, в нижних отделах напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом раздражения брюшины. Бимануальное гинекологическое обследование затруд- нено из-за резкой болезненности. Мужчины: ■ гонококковый эпидидимит – отмечаются асимметричность мо- шонки, гиперемия кожи и сглаженность складок; при пальпации увеличенный болезненный придаток; ■ гонококковый эпидидимоорхит — при пальпации увеличенный плот- ный болезненный придаток и само яичко в одном инфильтрате; ■ гонококковый простатит – при пальпации болезненная увеличен- ная предстательная железа, поверхность неровная, бугристая или ровная; консистенция плотная или «тестоватая». Лица обоего пола: ■ поражение парауретральных желез – плотные болезненные обра- зования величиной с просяное зерно; ■ гонококковый проктит – при локализации процесса выше аналь- ного отверстия зуд, жжение в аноректальной области, кровянистые выделения при дефекации; ■ объективные клинические проявления при диссеминированной гонорее у больных обоего пола зависят от топического диагноза. Лабораторные исследования Исследованию подвергается клинический материал: ■ у женщин – из уретры, цервикального канала, нижнего отдела прямой кишки, при наличии показаний – из ротоглотки, боковых сводов влагалища, больших вестибулярных и парауретральных желез, слизистой оболочки конъюнктивы глаз; ■ у мужчин – из уретры; при наличии показаний – из нижнего от- дела прямой кишки, ротоглотки, секрет предстательной железы, со слизистой оболочки конъюнктивы глаз. Клинический материал из уретры получают не менее чем через 3 ч после последнего мочеиспускания (у мужчин с глубины 3–5 см, у женщин 1,5–2 см). Верификация диагноза гонококковой инфекции базируется на ре- зультатах лабораторных исследований – обнаружении N. gonorrhoeae – грамотрицательных диплококков с типичными морфологическими и тинкториальными свойствами с помощью одного из методов: ■ микроскопическое исследование препарата, окрашенного по Граму; ■ культуральное исследование. У девочек (до наступления менархе) и женщин (в менопаузе) диагноз гонореи устанавливается на основании результатов куль- турального исследования (рост гонококка с определением его фер- ментативных свойств). При предполагаемой локализации гонококковой инфекции в ро- тоглотке и структурах глаза рекомендуется проводить культуральную диагностику. Рандомизированные контролируемые исследования, подтверж- дающие клиническую и микробиологическую эффективность при- менения провокаций для диагностики и установления критериев излеченности гонококковой инфекции, не проводились, в связи с чем их использование нецелесообразно. Лечение гонореи Цели лечения ■ Достижение клинической эффективности – снижение или исчез- новение клинических симптомов заболевания. ■ Достижение микробиологической эффективности – эрадикация возбудителя. ■ Предотвращение развития осложнений. ■ Предупреждение инфицирования других лиц. Показания к госпитализации Осложненное течение гонококковой инфекции (воспалительный процесс органов малого таза, диссеминированная гонококковая инфекция). Немедикаментозное лечение Во время лечения пациенту не рекомендуются половые контакты без барьерных контрацептивов до установления критериев излеченности, употребление алкоголя. Режим труда без ограничений (при отсутствии осложнений). Ограничений в питании нет. Медикаментозное лечение Основными препаратами, применяемыми в терапии гонококковой инфекции, являются цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) и спектиномицин. Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (ал- лергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, исследование чувствительности гонококка к антибиотикам и т.д.). Применение препаратов из группы фторхинолонов (ципрофлок- сацин и офлоксацин) при гонококковой инфекции в настоящее время ограничено в связи с повышением показателей резистентности возбудителя. Рекомендуется один из препаратов: ■ цефтриаксон 250 мг однократно в/м, или ■ ципрофлоксацин 500 мг однократно внутрь, или ■ офлоксацин 400 мг однократно внутрь, или ■ спектиномицин 2 г однократно в/м. При лечении гонококкового фарингита следует воздерживаться от назначения однократных доз спектиномицина, который показал недостаточную эффективность эрадикации возбудителя. Гонококковый конъюнктивит ■ Цефтриаксон 1 г однократно в/м. Лечение беременных Лечение проводится на любом сроке беременности антибактери- альными препаратами с учетом их влияния на плод. Рекомендуется один из препаратов: ■ цефтриаксон 250 мг однократно в/м или ■ спектиномицин 2 г однократно в/м. Лечение детей Рекомендуется один из препаратов: ■ цефтриаксонА 125 мг однократно в/м (при массе тела менее 45 кг) или ■ спектиномицинА 40 мг/кг массы (не более 2 г) однократно в/м. Лечение гонококковой инфекции у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами для взрослых. Однако следует учитывать, что использование фторхинолонов противопо- казано детям до 18 лет. Профилактическое лечение новорожденных, родившихся у матерей, больных гонореей Рекомендуется проводить профилактическое лечение одним из препаратов даже при отсутствии у них признаков гонококковой инфекции: ■ цефтриаксонА 125 мг однократно в/м или ■ спектиномицинА 40 мг/кг массы (не более 2 г) однократно в/м. Гонококковая офтальмия у новорожденных ■ цефтриаксонА 25–50 мг/кг (но не более 125 мг) 1 р/сут в/м или в/в в течение 2–3 дней. Гонококковая инфекция с системными проявлениями Лечение начинают с парентерального введения одного из нижепри- веденных препаратов (предпочтительно в стационаре) и продолжают не менее 24–48 ч после разрешения клинической симптоматики (как правило, до 7 дней): ■ цефтриаксонА 1 г в/м или в/в каждые 24 ч, или ■ цефотаксимА [10] 1 г в/в каждые 8 ч, или ■ спектиномицинА 2 г в/м каждые 12 ч, или ■ ципрофлоксацинА 500 мг в/в каждые 12 ч, или ■ офлоксацинА 400 мг в/в каждые 12 ч. При наличии показаний применяют один из препаратов: ■ ципрофлоксацин 500 мг внутрь через каждые 12 ч или ■ офлоксацин 400 мг внутрь через каждые 12 ч. Курсовое лечение проводится не более 14 дней (увеличение сроков лечения должно быть строго аргументировано). Хирургическое лечение Необходимо при осложнениях гонококковой инфекции (гонококковый пельвиоперитонит).
|
|
