|
|
Хламидиоз Анамнез и физикальное обследование Анамнез дает представление о сексуальном поведении и позволяет установить, имеются ли факторы риска хламидийной инфекции. Непостоянное использование презервативов, наличие нескольких сексуальных партнеров, смена партнеров за последние 3 мес, так же как и наличие в анамнезе ИППП, являются факторами риска хламидийной инфекции. Необходимо установить предполагаемый источник заражения. К моменту постановки диагноза хламидийной инфекции около 25% пациентов уже имеют новых сексуальных партнеров, что за- трудняет работу по выявлению очагов инфекции. Выясняют инкубационный период, который в случае симптомати- ческой инфекции составляет 1–3 нед. Установлено, что около 25% мужчин и 70–90% женщин являются бессимптомными. Средняя продолжительность болезни составляет 1 мес, но может затягиваться до 1 года и более. Несколько иными, чем при неосложненной инфекции, являются факторы риска ВЗОМТ: ■ возраст моложе 35 лет; ■ применение небарьерных методов контрацепции; ■ смена сексуального партнера, наличие нескольких партнеров, в том числе с симптомами уретрита; ■ эпизод ВЗОМТ в анамнезе. Клинические признаки хламидиоза у женщин Наиболее частым проявлением хламидийной инфекции у женщин является цервицит, который протекает бессимптомно в 50% случаев. При УГХИ пациентов могут беспокоить вагинальные выделения, нередко кровянистые, и невыраженная боль внизу живота. При физикальном обследовании обнаруживаются слизисто-гнойные вы- деления из отечного шеечного канала, рыхлость слизистой оболочки шейки матки. Хламидийная инфекция уретры проявляется дизурией, которая мо- жет протекать самостоятельно или сопровождать цервицит. Жалобы в этом случае полностью повторяют типичные симптомы мочевой инфекции: неприятные ощущения в уретре, учащенное мочеиспус- кание и нередко боли внизу живота. При физикальном обследовании можно обнаружить отечность и гиперемию зоны наружного отверстия уретры, а после массажа – слизисто-гнойные выделения из уретры. Анализ мочи выявляет пиурию, но ни бактериоскопическое, ни бактериологическое исследование на обычных питательных средах не обнаруживает типичных в таких случаях грамотрицательных микроорганизмов. ВЗОМТ включают ряд заболеваний – от эндометрита до интраа- бдоминального сепсиса. Оставаясь нелеченым, УГХИ в 30% случаев вызывает ВЗОМТ (эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит). Кардинальным симптомом является боль внизу живота, хотя ин- тенсивность боли может быть невысокой. Недавно начавшись, она усиливается при половом сношении, резких сотрясающих движениях. Симптомы в большинстве случаев появляются во время или вскоре после менструации. Боль внизу живота является обычно двусторонней и продолжается редко более 2 нед. При физикальном обследовании у половины пациентов обнаруживается лихорадка. Пальпация живота выявляет симметричное или асимметричное напряжение нижних квадрантов живота. Чувствительность при пальпации верхнего квадранта справа не исключает ВЗОМТ, так как около 10% таких пациентов страдают сопутствующим перигепатитом (синдром Фитц-Хью–Куртиса). При исследовании с помощью вагинального зеркала обнаруживают гнойные выделения из цервикального канала и/или острую болез- ненность шейки матки. Патологические кровянистые выделения встречаются примерно у 1/3 пациентов. При бимануальном обсле- довании выявляют, что фокус болезненности находится в области матки, маточных труб или яичников. Однако латерализация боли, характерная для неспецифических ВЗОМТ, для хламидийной ин- фекции не типична. Наличие пальпируемого образования в области яичника может говорить об осложнении ВЗОМТ – тубоовариальном абсцессе и других заболеваниях, нуждающихся в дифференциальной диагностике. Вспомогательным методом диагностики ВЗОМТ является лапа- роскопия. Чувствительность этого метода составляет 50%, специфич- ность – 100%. Лапароскопическое исследование выполняют при: ■ исключении других причин острого живота в экстренных случаях; ■ неуспехе амбулаторного лечения острого ВЗОМТ; ■ неуспехе стационарного лечения в течение около 72 ч. Не существует единых диагностических критериев ВЗОМТ, так как ни один из них не является специфичным. Перигепатит (синдром Фитц-Хью–Куртиса) представляет собой воспаление капсулы печени и прилегающей брюшины. Встречается в основном у женщин, осложняя течение ВЗОМТ в 5–15% случаев. Предполагать наличие перигепатита следует, если боль в правом верхнем квадранте живота сопровождается урогенитальной хлами- дийной инфекцией. При проведении лапароскопического исследо- вания обнаруживаются характерные спайки между париетальной и висцеральной брюшиной в области печени. Клинические признаки хламидиоза у мужчин Хламидийный уретрит. C. trachomatis является важным патогеном, вызывающим негонококковый уретрит, хотя его роль в этом забо- левании в последние годы несколько уменьшилась. Симптомы уретрита: ■ выделения из уретры, обычно необильные, слизистые, слизисто- гнойные или водянистые. Выделения появляются самопроизвольно либо при массаже уретры в направлении от корня полового члена до наружного отверстия уретры. Выделения могут появляться в течение дня или только после пробуждения в виде «утренней капли». ■ Дизурия, сопровождающаяся разнообразными неприятными ощу- щениями в уретре (зуд, боль, саднение, жжение) во время или вне мочеиспускания. При переходе воспалительного процесса на задний отдел уретры и шейку мочевого пузыря могут появиться учащенное мочеиспускание (чаще одного раза в 2 ч) и императивные позывы на мочеиспускание. При физикальном обследовании с помощью двухстаканной пробы Томпсона выявляют протяженность воспаления: передний или тотальный уретрит. При пальпации полового члена можно выявить уплотнения в стенках уретры. Негонококковый уретрит у мужчин проявляется клинически только в 70% случаев. Дизурические расстройства могут предшествовать появлению выделений или быть самостоятельным симптомом. Эпидидимит. Возраст заболевших в 93% случаев моложе 35 лет. С. trachomatis ответственны за развитие острого эпидидимита в 34% случаев. Заболевание чаще развивается после длительно проте- кающего бессимптомного уретрита. Провоцирующими факторами являются переохлаждение, прием спиртного или интенсивная по- ловая жизнь. В большинстве случаев пациенты жалуются на одностороннюю боль в яичке. Физикальное исследование выявляет опухание яичка, увеличение придатка (чаще хвоста или тела), гидроцеле. Нередко появляются озноб и лихорадка, яичко значительно (в несколько раз) опухает, что требует немедленного врачебного вмешательства. В случае гидроцеле отмечается положительный симптом диафа- носкопии. Простатит. Роль С. trachomatis в возникновении хронического простатита остается спорной, несмотря на полученные многочис- ленные доказательства. C. trachomatis находили в тканях предста- тельной железы при хроническом простатите с помощью методов, исключающих деконтаминацию уретральным содержимым. Возможное механическое попадание этих микроорганизмов путем уретропростатического рефлюкса опровергается обнаружением специфических антихламидийных антител в секрете предстательной железы. Реактивный артрит встречается как у мужчин, так и у женщин с уретритом или цервицитом в 0,8–4% случаев. Представляет собой асептическое воспаление синовиальной оболочки сустава, связок и фасций. Классический реактивный артрит проявляется триадой симптомов: уретритом, конъюнктивитом, артритом, что вначале определяли как уретроокулосиновиальный синдром, затем называли болезнь Рейтера, а в настоящее время принят новый тер- мин – реактивный артрит, приобретенный половым путем (sexually acquired reactive arthritis, SARA). Реактивному артриту могут сопутствовать поражения кожи и слизистых оболочек (кератодермия, цирцинарный баланопостит, изъязвления полости рта), а также симптомы поражения сердечно- сосудистой и нервной систем. Клинические симптомы при реактивном артрите появляются спустя в среднем 30 дней после инфицирования и 14 дней после появления симптомов поражения мочеполовой сферы. В порядке убывания страдают следующие суставы: коленный, голеностопный, плюсне- фаланговый, пальцев стоп, тазобедренный, плечевой, локтевой и др. Заболевание чаще протекает в виде моноартрита. Средняя продол- жительность первого эпизода 4–6 мес. Реактивный артрит протекает волнообразно, в 50% случаев через различные интервалы времени происходят рецидивы заболевания. Наблюдается более тяжелое тече- ние заболевания при наличии антигена гистосовместимости В27. Различные энтезопатии наблюдаются у 20% больных. Наиболее часто страдают ахиллово сухожилие и плантарная фасция, вызывая нарушения ходьбы. У 10% больных наблюдается сакроилеит, проявляясь в виде болей в нижней части спины, крестце. Теносиновит в виде болей и крепитации в пораженных сухожилий встречается в 1/3 случаев. В половине случаев реактивный артрит осложняется патологией почек – микрогематурией, пиурией, протеинурией, которые обычно протекают бессимптомно. Рентгенологически при реактивном артрите выявляются «рыхлые» пяточные шпоры и местный «пушистый» периостит, асимметричный эпифизарный остеопороз, кистовидные просветления, эрозии пя- точных костей, отдельных дистальных эпифизов плюсневых костей и фаланг I пальца стопы, периостальные реакции пальцев рук. При длительном течении хламидийного артрита развиваются тяжелый вторичный остеоартроз, остеофитоз седалищных бугров, подвздош- ных и лонных костей, деформация межмыщелковых возвышений. Проктит. При анальных половых контактах возможно инфици- рование дистального отдела прямой кишки. Заболевание обычно протекает бессимптомно, иногда проявляясь выделениями из ануса, тенезмами, дискомфортом в заднем проходе. Ректоскопию производят для обнаружения рыхлости слизистой оболочки, ее гиперемии, а также для получения ректальных выде- лений в качестве диагностических образцов. Фарингит возникает вследствие инфицирования путем орогени- тальных половых контактов. Практически всегда протекает бессим- птомно. При физикальном обследовании выявляются отечность, гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки. Лабораторные исследования Для идентификации C. trachomatis применяются культуральное исследование, иммуноферментный анализ, иммунофлуоресценция и метод амплификации нуклеиновых кислот. Культуральное исследование основано на росте и размножении C. trachomatis. Является золотым стандартом в диагностике урогени- тальной хламидийной инфекции, с помощью которого сравнивают эффективность других методов исследования. Высокая специфич- ность (96–100%) культурального исследования дает основание при- менять его в медико-правовых случаях. Чувствительность исследо- вания составляет 70–80%. Метод является дорогим и трудоемким, что ограничивает его широкое применение. Метод амплификации нуклеиновых кислот представлен полиме- разной цепной реакцией, лигазной цепной реакцией и транскриб- ционно-опосредованой амплификацией. Основан на обнаружении участков генетического материала C. trachomatis. Метод превосходит по чувствительности культуральное исследование (98–100%), однако специфичность его составляет 82–100%. На чувствительность ис- следования влияют различные ингибирующие факторы, вследствие которых возможны ложноотрицательные результаты. Ввиду высокой чувствительности метод предъявляет высокие требования к режиму работы лаборатории для исключения контаминации клинического материала. Он пригоден для исследования неинвазивно взятого ма- териала (например, мочи). Применение метода сдерживает отсутс- твие сертифицированных праймеров, необходимых для проведения исследования. Прямая иммунофлуоресценция требует высокой квалификации врачей-лаборантов. Чувствительность и специфичность составляют 60–80%. Чувствительность зависит от качества забора материала, квалификации персонала. Метод непригоден для исследования не- инвазивно взятого материала. Иммуноферментный анализ является наименее чувствительным и специфичным по сравнению с вышеперечисленными исследования- ми. Чувствительность составляет 20–85% в зависимости от тест-системы. Метод пригоден для скрининговых исследований, проведение полностью автоматизировано, стоимость исследования невысокая. Недостатком метода является необходимость подтверждать положи- тельные результаты для обеспечения приемлемой специфичности. Для верификации наличия воспалительного процесса в мочепо- ловых органах применяется микроскопическое исследование. Диа- гностическими критериями, подтверждающими наличие уретрита, у мужчин являются: ■ обнаружение 5 и более лейкоцитов в 5 выбранных наугад полях зрения в мазках из уретры при увеличении ×1000; ■ обнаружение 10 и более лейкоцитов в осадке первой порции мочи. Для диагностики приобретенного половым путем реактивного артри- та в дополнение к вышеперечисленным исследованиям проводятся: ■ общий анализ крови; ■ общий анализ мочи; ■ определение скорости оседания эритроцитов, наличия С-реак- тивного белка, исследование вязкости плазмы крови, антигена совместимости В-27. В последнем случае анализы выполняются в острой фазе заболевания. Все пациенты с выявленным УГХИ должны быть обследованы на другие ИППП. Лечение хламидиоза Цели лечения ■ Избавление пациентов от C. trachomatis – микробиологическое излечение. Это наиболее важная цель лечения, которая достига- ется назначением адекватной антимикробной терапии, что пре- дупреждает развитие осложнений и распространение инфекции в популяции. ■ Избавление пациентов от симптомов, сопровождающих течение УГХИ, – клиническое излечение. Необходимо стремиться к достижению вышеуказанных целей с минимальными нежелательными побочными лекарственными ре- акциями. Показания к госпитализации ■ Тяжелое течение осложненных форм УГХИ: ✧ при необходимости провести дополнительное специальное об- следование, например лапароскопию; ✧ при УГХИ, угрожающем течению беременности. ■ ВЗОМТ: ✧ клиническая картина острого живота; ✧ беременность (хотя ВЗОМТ при беременности встречаются чрезвычайно редко); ✧ отсутствие эффекта от проводимого амбулаторного лечения или непереносимость такого лечения; ✧ ненадлежащая комплаентность амбулаторного лечения, напри- мер, у подростков; ✧ тяжелое клиническое течение заболевания; ✧ тазовый абсцесс; ✧ иммунодефицитное состояние. Немедикаментозное лечение Назначается физиотерапия при осложнениях УГХИ. Проводится реабилитационное лечение после терапии приобретенного половым путем реактивного артрита. Санаторно-курортное лечение может потребоваться на заключительных этапах лечения ВЗОМТ. Медикаментозное лечение Текущие рекомендации Центра по контролю и предупреждению заболеваний (США, Атланта) (CDC), а также европейские стандарты лечения неосложненной хламидийной инфекции включают применение: ■ азитромицинаА 1 г внутрь однократно или ■ доксициклинаА 100 мг 2 р/сут внутрь в течение 7 дней. Результаты клинических исследований показали, что азитромицин и доксициклин обладают практически одинаково высокой эффектив- ностью (94,9 и 95,9% соответственно) в эрадикации инфекции [26]. Эти исследования проводились в основном в популяциях, где пациенты следовали строгому выполнению рекомендаций. В популяциях, где существует риск небрежного проведения лечения, несоблюдения ре- жима приема препаратов, применение азитромицина более оправдано с точки зрения стоимость–эффективность из-за однократности назна- чаемой дозы, прием которой может быть проконтролирован врачом непосредственно. Однако в таких популяциях существует высокий риск реинфицирования. Причина здесь в том, что если 7-дневный курс терапии в определенных популяциях имеет низкую комплаентность, то и не приходится ожидать, что рекомендации по воздержанию от незащищенных половых контактов будут выполняться в полной мере. По этой же причине при назначении азитромицина необходимо обя- зательно потратить определенное время, объясняя пациенту, что для эрадикации инфекции требуется 7 дней и необходимо воздерживать- ся от половых контактов до излечения всех сексуальных партнеров. Тщательность выполнения пациентом назначенного лечения зависит от подробного объяснения врачом особенностей течения инфекции и ее осложнений, способа передачи. Азитромицин одобрен для применения у лиц моложе 15 лет, что является его преимуществом в лечении подростков, которые явля- ются типичным примером популяции с низкой комплаентностью. Таким образом, азитромицин всегда должен быть доступным для назначения пациентам, для которых удобство применения препарата является главным вопросом. Преимущества доксициклина заключаются в низкой стоимости и более длительной и интенсивной истории применения. Главный же недостаток препарата в длительности курса лечения, что отражается на удобстве его применения пациентами. В одном из исследований по изучению стоимость–эффективность было продемонстрировано, что по сравнению с доксициклином терапия азитромицином сопро- вождалась меньшим количеством осложнений и конечная стоимость лечения в этих случаях была ниже, несмотря на высокую начальную стоимость азитромицина. Для повышения комплаентности назначений прием первой дозы препарата для лечения хламидийной инфекции должен непосредственно контролироваться врачом. Альтернативные схемы лечения хламидийной инфекции, реко- мендованные СDС (США, Атланта): ■ эритромицинА 500 мг внутрь 4 р/сут в течение 7 дней или ■ офлоксацинА 300 мг внутрь по 2 р/сут в течение 7 дней. Эритромицин является менее эффективным (80–85%) по сравне- нию с азитромицином или доксициклином, а гастроинтестинальные расстройства нередко являются причиной отказа пациентов от продол- жения лечения. Рекомендовано проводить контрольные исследования спустя 3 нед после завершения лечения эритромицином. Вследствие того что большинство пациентов с хламидийной инфекцией полно- стью вылечиваются азитромицином или доксициклином, применение эритромицина должно быль ограничено. При противопоказаниях для применения азитромицина и доксициклина альтернативным препа- ратом является офлоксацин. По эффективности офлоксацин сравним с азитромицином и доксициклином, но у него более высокая стои- мость. Офлоксацин является единственным фторхинолоном с дока- занной эффективностью против хламидийной инфекции. Рекомендованный режим лечения беременных включает: ■ амоксициллинА 500 мг внутрь 3 р/сут в течение 7 дней или ■ эритромицинА 500 мг 4 р/сут в течение 7 дней. Альтернативным курсом является применение ■ эритромицинаА 250 мг внутрь 4 р/сут в течение 14 дней. Хотя безопасность и эффективность азитромицина для беременных и кормящих матерей окончательно не доказана, однократная доза 1 г рас- сматривается как приемлемая для лечения хламидийной инфекцииС. Амоксициллин является полусинтетическим антибиотиком группы пенициллинов III поколения. Амоксициллину не присущи такие по- бочные эффекты, как нефро- и гепатотоксичность, которые, к сожалению, возникают при приеме многих современных антибактериальных средств. Применение пенициллинов во время беременности имеет почти полувековую историю, поэтому их безопасность не вызывает сомнений. Рекомендации по применению амоксициллина поначалу вызывали у специалистов недоумение: известно, что пенициллины не действуют на C. trachomatis. Тем не менее в сравнительном исследовании (рандомизи- рованное клиническое исследование) с азитромицином 7-дневный курс амоксициллина 500 мг 3 раза в день показал сходные результаты в отно- шении как эффективности, так и переносимости. Эффективность амоксициллина продемонстрирована также и в других работах. Осложненная хламидийная инфекция у мужчин – хламидийный эпидидимоорхит Лечение проводят до получения результатов лабораторных иссле- дований: ■ доксициклин 100 мг 2 р/сут в течение 14 днейС или ■ офлоксацин 200 мг 2 р/сут в течение 14 днейС. Рекомендуются постельный режим и применение суспензория. В случаях выраженного болевого синдрома дополнительно назнача- ются нестероидные противовоспалительные средства. Ведение половых партнеров Все пациенты, у которых выявлены C. trachomatis, должны уведо- мить своих сексуальных партнеров о необходимости обращения за медицинской помощью. Принимаются во внимание те сексуальные партнеры, связь с которыми произошла в течение 1 мес, предшество- вавшего появлению симптомов УГХИ, а при отсутствии симптомов – в течение 6 мес, предшествовавших постановке диагноза. Уведомление сексуальных партнеров и результаты работы с ними должны быть документированы. Хирургическое лечение Проводится при осложнении ВЗОМТ, например тубоовариальном абсцессе. Хирургическое вмешательство необходимо также при абсцедирующем течении эпидидимоорхита.
|
|
