|
|
Угри Анамнез и физикальное обследование Характерен полиморфизм высыпаний: комедоны (открытые и за- крытые), папулы, пустулы, в случае тяжелого течения индуративные и узловато-кистозные элементы, а также гиперпигментации, рубцы (псевдоатрофические, нормо- и гипертрофические). Диагностика угревой болезни не представляет сложностей, диагноз устанавливается на основании клинической картины и анамнеза (начало заболевания в пубертатном периоде, отягощенный наследственный анамнез). Дебют акне возможен при приеме андрогенов, кортикостероидов, АКТГ, барбитуратов, галогенов, псораленов, витаминов В2, В6, В12 и др. При первичном осмотре очень важно обратить внимание на кли- нические проявления (комедоны, папулы, пустулы, инфильтраты, кисты), количество, распространенность акне-элементов, наличие экскориаций, дисхромий, гипертрофических и келоидных рубцов, психосоциальную адаптацию пациента. Обязательные лабораторные исследования Биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции, триглицериды, АЛТ, АСТ, холестерин, щелочная фосфотаза, креа- тинин, глюкоза). Рекомендуемые лабораторные исследования ■ Исследование гормонального статуса (свободная фракция тестостерона, ФСГ, ЛГ, прогестерон, ДГЭА, 17-КС) у женщин с при- знаками гиперандрогенемии: нарушение менструального цикла, гирсутизм, акне, поликистоз яичников. ■ УЗИ органов малого таза (при поликистозе яичников). ■ Выделение и идентификация микробной флоры кожи с опреде- лением чувствительности к антибиотикам. ■ Исследование кариотипа (исключение XXY- акне). ■ Иммунограмма (при тяжелых формах акне – некротические, флегмонозные, молниеносные). ■ Общий анализ крови. Лечение угрей Цель лечения – полное клиническое разрешение воспалительных элементов угревой сыпи и возможная коррекция поствоспалитель- ных изменений. При использовании традиционных методов полное разрешение воспалительных элементов происходит к 3–6-й неделе от начала лечения. Обязательно проведение поддерживающей противорецидивной терапии (противовоспалительные лекарственные средства – ЛС и ЛС, нормализующие процессы кератинизации, для местного приме- нения). Больные подлежат диспансерному наблюдению. При лечении изотретиноином стойкая ремиссия наступает через 4–6 мес от начала лечения. Показания к госпитализации Тяжелые формы акне: нодулокистозная, флегмонозные, некро- тические акне, acne fulminans. Продолжительность лечения 30–45 дней. Немедикаментозное лечение Характер питания не оказывает влияния на течение и тяжесть заболевания, частоту рецидивов. Избыточная инсоляция, прием препаратов йода, седативных ЛС, активная физическая нагрузка нередко приводят к обострению акне. Общие принципы лечения Достижение стойкой ремиссии возможно только при воздействии на все 4 фактора патогенеза. 1. Себосупрессивные ЛС: ■ системные ретиноиды (изотретиноин при тяжелых формах угревой сыпи, неэффективности антибиотикотерапии; при формировании гипертрофических и келоидных рубцов, ретинол при угревой сыпи легкой и средней тяжести); в процессе лечения обязателен контроль уровня печеночных ферментов в крови 1 раз в месяц; ■ антиандрогены (ципротерон, спиронолактон) назначаются только женщинам после консультации гинеколога-эндокринолога. 2. ЛС, подавляющие микробную колонизацию: ■ антибактериальные ЛС для системного применения используют при инфильтративных, узловато-кистозных, множественных (более 20) диссеминированных папулопустулезных элементах; ■ антибактериальные ЛС для наружного применения не обладают эффективностью системной антибиотикотерапии и могут быть использованы самостоятельно только при папулопустулезной форме угревой сыпи легкой и средней степени тяжести. 3. Противовоспалительные ЛС рекомендуются при папулопусту- лезной форме акне легкой и средней степени тяжести (азелаиновая кислота, цинка гиалуронат). 4. ЛС, нормализующие процессы кератинизации, оказывают ко- медонолитическое действие, устраняют условия, необходимые для размножения P. аcnes (адапален 0,1%, изотретиноин 0,05%, глико- левая кислота 30%, 50%, 70% р-ры). ЛС данной группы являются основными для проведения противорецидивного лечения. Лечение угревой сыпи Комедональная форма угревой сыпи Системные препараты назначаются при множественных (более 25) комедонах, преобладании закрытых комедонов: ■ ретинол 100–150 тыс. МЕ/сут однократно вечером в течение 2–4 мес; в процессе обязателен контроль уровня печеночных ферментов 1 раз в месяц. Наружное лечение: ■ адапален 0,1% гель, крем местно 1 р/сут в течение 3–6 мес, или ■ изотретиноин 0,05% мазь местно в вечернее время 1 р/сут в течение 3–6 мес, или ■ гликолевая кислота (30%, 50%,70%) гель местно 1 р /нед в течение 6–8 раз, или ■ азелаиновая кислота 20% крем 1–2 р/сут в течение 1–3 мес, или ■ салициловая кислота 1–2% 1–2 р/сут в течение 1–3 мес. Папулопустулезная форма угревой сыпи Системные препараты: ■ доксициклин 0,1 г 2 р/сут в течение 14–21 сут (возможно до 28 сут), или ■ джозамицин 0,25–0,5 г 4 р/сут в течение 14–21 сут (возможно до 28 сут) или ■ эритромицин 0,25 г 4 р/сут в течение 14–21 сут (возможно до 28 сут), или ■ клиндамицин 0,15–0,3 г 4 р/сут в течение 14–21 сут (возможно до 28 сут), или ■ котримоксазол внутрь 480 мг 2 р/сут в течение 14–21 сут (возмож- но до 28 сут)С. Системные антибактериальные ЛС назначаются при множественных (более 20) диссеминированных папулопустулезных акне-элементах, преобладании инфильтративных элементов. ■ ретинол 100–300 тыс. МЕ 1 р/сут в течение 3–4 мес (до 6 мес), или ■ этинилэстрадиол + ципротерон 2 мг/35 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менстуального цикла в течение 3–12 мес, или ■ ципротерон по 50 мг 1 р/сут с 5-го по 14-й день менструального цикла в течение 3–12 мес, или ■ спиронолактон внутрь 25–50 мг/сут утром до 6 мес (назначается женщинам после 30 лет). Антиандрогены назначаются только женщинам в случае лабо- раторно подтвержденной гиперандрогенемии после консультации гинеколога-эндокринолога. Наружное лечение: ■ эритромицин/цинка ацетат лосьон 2 р/сут в течение 3–5 нед, ■ клиндамицин 1% гель 2 р/сут в течение 3–5 недА, или ■ бензоилпероксид 5% гель 1–2 р/сут в течение 4–12 нед, или ■ фузидовая кислота 2% гель 2 р/сут в течение 3–5 нед, или ■ метронидазол 1% гель 2 р/сут в течение 3–5 нед, или ■ адапален 0,1% гель, крем местно 1 р/сут в течение 3–6 мес, или ■ изотретиноин 0,05% мазь местно в вечернее время 1 р/сут в течение 3–6 мес, или ■ азелаиновая кислота местно 1–2 р/сут в течение 3–6 мес (возможно постоянное применение)В, или ■ цинка гиалуронат местно 1–2 р/сут в течение 8–12 нед Узловато-кистозная, индуративная, пустулезная (при склонности к рубцеванию) формы угревой сыпи ■ Изотретиноин внутрь 0,5–1 мг/(кг⋅сут) (максимальная суточная доза 60 мг для женщин и 80 мг для мужчин) 1–2 р/сутА. В дальнейшем дозу постепенно снижают. Кумулятивная доза 120 мг/кг является достаточной для достижения стойкой ремиссии, но не должна превышать 150 мг/кг. Общая продолжительность лече- ния 4–6 мес. Перед назначением препарата и на протяжении всего лечения обязателен ежемесячный контроль биохимических показа- телей крови (билирубин, АЛТ, АСТ, триглицериды, холестерин). При лечении изотретиноином стойкая ремиссия наступает через 4–6 мес от начала лечения. В случае возникновения рецидивов (тяжелые формы угревой сыпи, недостаточная кумулятивная доза препарата, гиперандрогенемия у женщин) необходим повторный курс в дозе не менее 50% от первоначальной. При наличии противопоказаний к назначению изотретиноина (подростки младше 16 лет, беременность, период лактации, почеч- ная и печеночная недостаточность, повышение уровня трансаминаз) лечение проводится, как при пустулезной форме угревой сыпи. Тяжелая форма конглобатных угрей ■ Изотретиноин внутрь 0,75–1 мг/(кг⋅сут) (максимальная суточная доза 60–80 мг) 1–2 р/сутА. До применения изотретиноина целесообразно назначение анти- биотиков (цефалоспоринов, гентамицина) коротким курсом и пред- низолона. Такая схема лечения позволяет уменьшить выраженность воспаления в первые месяцы лечения изотретиноином: ■ гентамицин в/в или в/м 80 мг 2 р/сут в течение 7–10 сут, или ■ цефотаксим в/в или в/м 1–2 г 2–3 р/сут в течение 7–10 сут, или ■ цефтриаксон в/в или в/м 1–2 г 1 р/сут в течение 7–10 сут, или ■ цефуроксим в/в или в/м 0,75 г 3 р/сут в течение 7–10 сут ■ преднизолон внутрь 30–40 мг/сут (с постепенным снижением дозы до полной отмены в течение 1 мес приема изотретиноина). Дополнительные методы лечения ■ Физиотерапевтические методы ускоряют разрешение воспалитель- ных элементов угревой сыпи: механическая экстракция комедонов; криотерапия (криомассаж) 2–3 р/нед, 10–15 сеансов; электрофорез с 10–30% р-ром ихтаммола 2–3 р/нед, 5–10–15 сеансов; фонофорез с гиалуронидазой 2–3 р/нед, 10–15 сеансов. ■ Внутриочаговое введение триамцинолона с 4% гентамицином (в соотношении 1:1–3) 1 р/нед является наиболее эффективным методом лечения узловато-кистозных элементовС. ■ Аутогемотерапия рекомендуется при тяжелых формах угревой сыпи. Аутокровь из локтевой вены вводится в/м по схеме: 2,0 – 4,0 – 6,0 – 8,0 – 10,0 - 8,0 – 6,0 – 4,0 – 2,0 мл через день. |
|
