Факторы риска развития рака
Учет всех факторов, которые могут способствовать развитию рака молочной железы, вряд ли возможен и целесообразен, а отсутствие их не гарантирует от заболевания, поэтому в практической работе для оценки риска заболевания принято учитывать наиболее важные:
• раннее менархе (до 12 лет);
• позднее наступление менопаузы (после 55 лет);
• поздние первые роды (после 30 лет) и нерожавшие женщины;
• возраст старше 50 лет;
• атипическая гиперплазия ткани молочной железы;
• наличие семейного рака молочной железы (особенно рака у прямых родственниц в пременопаузе);
• мутации генов BRCA-1, BRCA-2;
• рак молочной железы в анамнезе.
Генетические факторы. Доказано наличие наследственной предрасположенности к раку молочной железы. Исходя из этого, все случаи рака молочной железы условно подразделяют на:
• спорадический рак (~ 68%), при котором нет случаев рака молочной железы у обоих родителей в двух поколениях;
• семейный рак (~ 23%). При нем отмечаются случаи рака молочной железы у одного или нескольких кровных родственников; ш генетически предрасположенный рак (- 9%). Наблюдаются случаи рака молочной железы у кровных родственников, а также ассоциированный рак (яичников, толстой кишки). Выявлены мутации генов, вызывающие возникновение рака молочной железы: BRCA-1, с риском возникновения рака к 70 годам в 70%, и BRCA-2 (риск возникновения рака ~ 80%). В этих семьях отмечают многочисленные случаи заболевания родственников 1-й и 2-й степени родства раком молочной железы и раком яичников.
Гормональное влияние. Гормоны играют важную роль в развитии и функционировании молочной железы, а также в патогенезе рака молочной железы. Ведущая роль принадлежит эстрогенам, которые оказывают влияние на ткань молочной железы, начиная с антенатального периода (эстрогены матери, проникающие через плаценту) и до старости (синтез эстрогенов в жировой клетчатке за счет ароматизации андростен-диола). Развитие ткани молочной железы начинается с появлением менструального цикла, а окончательная дифференцировка ткани происходит во время беременности, поэтому считается, что между этими событиями воздействие на ткань железы различных факторов (радиация, эстрогены) может оказывать наиболее повреждающее действие. Поскольку раннее начало менструаций и поздние первые роды увеличивают этот интервал, понятной становится и роль данных факторов для риска развития рака молочной железы. Применение заместительной гормонотерапии с целью лечения патологического климакса и остеопороза также привело к увеличению риска развития рака молочной железы.
Ионизирующая радиация. Женщины, которым многократно проводилось рентгенологическое обследование грудной клетки в связи с туберкулезом или проводилась лучевая терапия на средостение, болели раком молочной железы значительно чаще. В Японии отмечалось также увеличение частоты заболевания раком молочной железы среди выживших после атомных бомбардировок. Наибольший риск отмечен при облучении молочной железы в возрасте между 10 и 20 годами, что опять же указывает на высокую «уязвимость» к канцерогенным факторам не закончившей дифференцировку ткани железы. С диагностическими рентгенологическими исследованиями можно связать менее 1% случаев рака молочной железы.
Фактор питания. Многочисленные исследования установили связь между употреблением животных жиров и возникновением рака молочной железы, однако механизм влияния диеты на развитие рака не ясен.
Повышение риска рака молочной железы связывают с повышением синтеза эстрогенов в жировой клетчатке у женщин с избыточной массой тела.

Диагностика заболеваний молочной железы 

Осмотр проводят в хорошо освещенном помещении, с опущенными, а затем поднятыми руками. При этом отмечают наличие асимметрии, деформации контура, ' отек или гиперемию кожи молочной железы. Можно заметить расширение подкожной венозной сети, деформацию ареолы, изменение положения соска.
Консистенция молочной железы зависит от соотношения железистой, жировой и соединительной ткани и меняется в зависимости от фазы менструального цикла, поэтому оптимальным для обследования считается период с 7-го по 14-й день цикла. При наличии жалоб целесообразно начинать осмотр с противоположной (здоровой) железы, чтобы явные клинические находки не отвлекали врача от детального обследования обеих желез. Пальпацию проводят обязательно в положении и стоя, и лежа. Вначале проводят поверхностную пальпацию, а затем глубокую. При поверхностной пальпации определяют консистенцию ткани железы, наличие уплотненных участков или опухолей, взаимоотношение их с окружающими тканями. При поверхностных опухолях возможно определение симптомов «площадки» и «умбиликации». При глубокой пальпации необходимо определить плотность опухоли, ее размеры, форму, характеристику (четкость) краев, спаянность с окружающими структурами, наличие в ткани железы других узлов и уплотнений. «Мастопатийные» участки уплотнения заметно размягчаются либо перестают определяться при изменении направления пальпации. При втянутых сосках необходимо обратить внимание на изъязвление и мацерацию. В положении лежа легче пальпировать все отделы железы, особенно при ее больших размерах. Обязательный элемент обследования — пальпация лимфатических узлов. Необходимо тщательное обследование регионарных лимфатических узлов (подмышечных и надключичных с обеих сторон) с целью выявления уплотнения одного или нескольких лимфатических узлов, связь их между собой и с окружающими тканями, что может указывать на поражение метастазами. Для улучшения доступа к подмышечным лимфатическим узлам пациентка должна полностью расслабить руку. Степень расслабления мышц врач контролирует, придерживая предплечье. Пальпацию надключичных лимфатических узлов лучше проводить, находясь позади пациентки.

Ультразвуковое исследование. 

Основные показания к проведению УЗИ:
1. Обследование молочных желез у пациенток с увеличенным содержанием железистой или фиброзной ткани (молодые женщины, беременные и кормящие, подростки).
2. Уточнение характера пальпируемых образований (кист или солидных опухолей).
3. Оценка непальпируемых образований, выявленных при скрининговой маммографии.
4. Коррекция движения иглы при биопсии непальпируемых или нечетко локализуемых опухолей.
5. Контроль эффективности лечения.
6. Контроль состояния имплантированных протезов.
Его преимущества: возможность использования у молодых женщин, отсутствие вредного влияния на организм. Однако УЗИ не может служить методом скрининга рака, поскольку не всегда выявляет микрокальцинаты и перестройку структуры ткани железы, характерные для рака in situ. При направлении на УЗИ необходимо указать предварительный диагноз, желательно провести маркировку (на коже) участка железы, где обнаружены изменения.
Предпочтительно использовать аппараты с линейным датчиком 7,5—10 МГц. При наличии патологических образований оцениваются края и форма, акустический эффект позади образования, внутренняя эхоструктура, эхогенность, эффект компрессии на форму и внутреннюю эхоструктуру, отношение высоты образования к ширине . Необходимо также обследовать регионарные лимфатические узлы.

Маммография. 

Рентгенологическое исследование — основной метод ранней диагностики рака молочной железы. Стандартно выполняются снимки каждой железы в двух проекциях — горизонтальной и вертикальной. При необходимости уточнения диагноза используют нестандартные укладки, местную компрессию, контрастные методы — дуктографию. В интерпретации маммограмм учитывают:
• асимметрию плотности и васкуляризации симметричных участков желез;
• нарушения архитектоники железы;
• наличие опухолевидных образований: локализация, размер, плотность, форма, контуры;
• наличие микрокальцинатов;
• структуру и степень развития железистой ткани с учетом возраста и гормонального статуса;
• состояние кожи, соска и ретромаммарного пространства;
• наличие патологически измененных лимфатических узлов.
Наиболее частой находкой являются микрокальцинаты и округлые образования различной плотности (чаще — кисты, реже — солидные опухоли). Локальное скопление обызвествлений наиболее характерно для рака и возможно при наличии многолетних фиброаденом, в то время как округлые образования и локальная перестройка структуры, асимметрия плотности и гиперваскуляризация характерны для инвазивного рака . Рентгеноконтрастное исследование протоков молочной железы (дуктография) является чрезвычайно важным в дифференциальной диагностике внутрипротоковых папиллом и рака молочной железы, позволяет уточнить локализацию пораженного участка.
Комп ьютерная томография (КТ) и маг-нитно-резонансная томография (МРТ) являются вспомогательными в диагностике первичных опухолей молочной железы, но чрезвычайно важными в диагностике распространенных процессов, когда необходимо найти первичную опухоль при скрытом раке, оценить состояние внутригрудных лимфатических узлов исключить метастатическое поражение печени, легких, костей скелета.
Цитологическое исследование позволяет верифицировать злокачественный процесс путем выявления клеток рака или диагностировать доброкачественные мастопатийные и пр. изменения, определяя наличие и степень пролиферации и дисплаэии эпителиальных клеток железы. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) — наиболее простой способ получения материала для цитологического исследования. Используют обычный шприц для инъекций (V = 10,0 мл3). Иглу подводят к опухоли или участку уплотнения, в шприце создают разрежение и проводят 2—3 движения иглой через опухоль в разных направлениях. При извлечении иглы в шприце поддерживают разрежение. Полученное содержимое наносят на предметное стекло и передают морфологу.
Многие женщины замечают выделения из сосков, которые могут быть самого разнообразного цвета. Цитологическое исследование мазков обязательно только при наличии кровянистых или обильных серозных выделений из одного протока.
Иммуноцитохимическое исследование.
Исследование клеточного состава пунктата опухоли, полученного путем тонкоигольной биопсии, позволяет определять рецепторы стероидных гормонов — эстрогенов и прогестеронов, а также другие факторы прогноза — С-егЬВ-2, р-53, Ki-67.
Гистологический метод анализирует тканевые структуры органа, включающие и клеточный состав, строму, соединительную ткань и пр., данный метод является основополагающим в диагностике злокачественных новообразований, т.к. позволяет не только верифицировать диагноз, но и определить форму рака, степень его дифференцировки и злокачественности, гистологическую форму, отличить инвазивный рак от cancer in situ.
Иммуногистохимическим методом исследуют молекулярно-биологические факторы прогноза, которые влияют на течение заболевания и выбор тактики лечения рака молочной железы. К ним относятся рецепторы стероидных гормонов (рецепторы к эстрогенам и прогестерону), индекс пролиферативной активности Ki-67, онкоген р53, онкопротеин Her2/new (C-erbB-2). Уровень гормонорецепторов определяет индивидуальную гормоночувствительность опухоли, необходимую для назначения гормонотерапии. Экспрессия рецепторов эстрогенов определяется в 50—70% случаев рака молочной железы.
Пограничными значениями для определения статуса рецепторов эстрогена в ткани опухоли для различных методик являются 10—100 фмоль/мг, при окрашивании гистохимическим методом — не менее 10% клеток (максимальное значение — 30—100%).
В настоящее время наибольшее внимание уделяют гиперэкспрессии HER-2/new (c-erbB-2) как прогностическому фактору, а также возможности использования aHTH-HER-2/new антител для лечения рака молочной железы как в сочетании с химиотерапией, так и самостоятельно. Гиперэкспрессия этого гена определяется в ткани опухоли примерно у 1/3 больных раком молочной железы и ассоциируется с плохим прогнозом и малой чувствительностью к тамоксифену и химиотерапии. Использование моноклональных антител к HER-2/new (герцептин, транстузумаб) снижает резистентность таких опухолей к определенным видам химиотерапии и значительно повышает процент пациентов, у которых удается добиться ремиссии.
Пролиферативная активность опухолевых клеток (Ki-67) свидетельствует о степени агрессивности опухоли. Низкодифференцированные опухоли имеют более высокую пролиферативную активность, чем высоко-дифференцированные. Около 80% опухолей, гиперэкс-прессирующих HER-2/new, имеют высокую пролиферативную активность.
Использование специальной иглы (трепан-биопсия) позволяет получить необходимое количество ткани для гистологического и иммуногистохимического изучения характера патологического процесса. Этот метод, так же как и ТАБ, является амбулаторным, однако требует местной анестезии. При непальпируемых опухолях, микро-кальцинатах, введение иглы проводят под контролем УЗИ или маммографии (стереотаксическая биопсия). При незлокачественных процессах через 6 месяцев рекомендуется повторить маммографию, чтобы зарегистрировать рубцовые изменения в ткани железы. Возможное осложнение — кровотечение из зоны пункции (перед исследованием необходимо оценить состояние свертывающей системы). С целью профилактики этого осложнения после биопсии рекомендуют приложить груз (лед) на зону вмешательства.
 

Принципы хирургического лечения

Хирургический метод является ведущим в лечении больных раком молочной железы. С развитием методов лучевой и химиотерапии, разработкой новых методов диагностики заболевания на ранних стадиях, удалось добиться улучшения отдаленных результатов лечения, и появились основания для пересмотра необходимого объема операции при раке молочной железы.
У подавляющего большинства больных раком молочной железы с минимальным размером первичной опухоли (до 2,0 см) без регионарных метастазов (N0) отсутствует системное распространение процесса, поэтому они могут быть излечены только местным воздействием с применением органосохраняющей операции и облучения оставшейся ткани молочной железы.
При распространении опухолевого процесса (Т2 N0 МО) увеличивается вероятность скрытой системной диссеминации. Адъювантная терапия (химиотерапия, гормонотерапия) повышает общую выживаемость оперированных больных. Гормонотерапию назначают после операции пациенткам с наличием в ткани опухоли рецепторов эстрогенов и/или прогестеронов. При отсутствии в опухоли рецепторов эстрогенов и/или прогестеронов или наличии гиперэкспрессии Her-2-new обязательно проводят химиотерапию.
При поражении регионарных лимфатических узлов (N1), независимо от размера первичной опухоли, имеется большая вероятность скрытых метастазов в отдаленных органах. Такие больные после операции нуждаются в системном лечении, варианты которого назначают с учетом всех прогностических факторов: возраста заболевшей, менструальной функции, наличия в ткани опухоли рецепторов эстрогенов и прогестеронов, гиперэкспрессии Her-2-new. Наличие или отсутствие пораженных лимфатических узлов, а также их абсолютное количество остаются наиболее значимым прогностическим фактором для оценки риска рецидива заболевания.
Радикальная мастэктомия
Мастэктомия продолжает оставаться методом выбора при лечении достаточно большого числа больных местнораспространенным и локализованным раком молочной железы. Мастэктомию выполняют и некоторым пациентам, которые не подходят для органо-сохраняющих из-за большого размера опухоли или небольшого размера груди, мультицентрического поражения, медицинских противопоказаний к лучевой терапии (коллагенозы, предшествующая лучевая терапия). Различают 3 варианта традиционных радикальных мастэктомий — по Холстеду, Пэйти и Маддену.
Радикальную мастэктомию (Холстеда) в настоящее время выполняют только при прорастании опухоли в большую грудную мышцу. При этом используют различные варианты разрезов кожи, в зависимости от локализации и размеров опухоли, требований к закрытию раневого дефекта. Кожные лоскуты отсепаровы-вают кверху до ключицы, медиально до грудины, книзу до верхней трети прямой мышцы живота, латерально до широчайшей мышцы спины. Удаляют единым блоком молочную железу, большую и малую грудные мышцы и жировую клетчатку подмышечно-подлопаточной области с лимфатическими узлами.
Модифицированная радикальная мастэктомия (Пейти) отличается сохранением большой грудной мышцы, но при этом удаляют малую грудную мышцу для облегчения доступа к лимфатическим узлам II— III уровней. После отсепаровки кожи молочную железу отсекают от большой грудной мышцы вместе с ее фасцией. Ассистент отводит крючком большую грудную мышцу, хирург отсекает малую грудную мышцу и удаляет клетчатку с лимфатическими узлами II—III уровней. Сохранение большой грудной мышцы снижает инвалидизацию больных, улучшает условия для последующего протезирования или реконструкции молочной железы. Необходимо помнить, что пересечение срединного грудного нерва (который огибает малую грудную мышцу) приводит к атрофии латеральной части большой грудной мышцы.
Операция Маддена предусматривает сохранение как большой, так и малой грудной мышцы. При этом необходимо выполнение в полном объеме подключично-подмышеч-ной лимфаденэктомии и удаление межмышечной клетчатки. Данное вмешательство в настоящее время считается оптимальным вариантом радикальных мастэктомий при узловых формах РМЖ, т.к. носит функционально-щадящий характер, не увеличивая частоту местных рецидивов по сравнению с операциями Холстеда и Пейти.
Простая мастэктомия (абляция) показана при распространенном раке с распадом и кровотечением (санационная операция). Цель ее — только улучшение качества жизни. Молочную железу удаляют без подмышечной лимфодиссекции.
Расширенная радикальная модифицированная мастэктомия. Одновременно с железой удаляют прилежащую к ней кожу с подкожной клетчаткой на расстоянии около 5 см от макроскопических краев железы, что соответствует приблизительно следующим границам: сверху— второе межреберье, медиально — противоположный край грудины, латерально — задняя подмышечная линия, снизу — на 5 см ниже субмаммарной складки. В результате операции образуется огромный тканевой дефект, который закрывают кожно-подкожным лоскутом живота, формируемым путем продления разреза из углов раны вниз и кнаружи или перемещенным на сосудистой ножке нижнеабдоминальным лоскутом . Возможно использование и кожно-мышечного лоскута спины. Данную операцию стали применять с 2001 г. при лечении отечных форм РМЖ, а также при наличии большой опухоли с изъязвлением, «рожеподобном» раке, т.е. в случаях, когда имеется риск продолженного роста опухоли после выполнения традиционных мастэктомий — Холстеда, Пэйти, Маддена.
Органосохраняющие резекции. Объем удаляемой ткани определяется размерами опухоли, ее гистологической характеристикой и результатами интраопера-ционного исследования, подтверждающими отсутствие опухоли по краю резекции. В тех случаях, когда необходимо удалить более 1/3 части железы, большинство хирургов-онкологов считают целесообразным проводить мастэктомию или реконструкцию железы, особенно при локализации в верхне-внутреннем квадранте, где нарушение формы наиболее заметно. Органосохраняющие операции, как правило, дополняют лучевой терапией.
Радикальная резекция — наиболее распространенный вариант органосохраняющих операций. При радикальных резекциях удаляют до 1/4, реже до 1/3 ткани железы или производят квадрантэктомию с сохранением ареолярного комплекса. Удаляют ткань молочной железы с опухолью, отступя от ее краев не менее чем 3 см, в едином блоке со «сторожевыми» лимфоузлами, а при показаниях — жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной и подключичной областей с лимфатическими узлами.
Секторальная резекция. Удаляемый объем ткани соответствует сектору ткани молочной железы (как правило, несколько долей) с опухолью и магистральными протоками. В случае удаления 1/4 части железы, используют термин «квадрантэктомия». При выполнении этих операций обязательно удаление кожи над опухолью и магистральных протоков до соска, а также фасции большой грудной мышцы соответствующей зоны. При расположении небольшой опухоли в верх-не-наружном квадранте, удаление опухоли и подмышечных (сторожевых) лимфатических узлов возможно единым блоком за счет продления разреза по краю большой грудной мышцы до подмышечной области.
Химиотерапия
Хирургическое удаление опухоли часто является одним из компонентов комплексного лечения рака молочной железы. У большинства больных после операции, а при распространенном процессе и до нее, требуется проведение химиотерапии. Современные схемы лечения позволяют добиться выраженного клинического эффекта у 50—80% больных с диссеминированным раком молочной железы. Монохимиотерапию применяют редко. Частота летальных осложнений современной полихимиотерапии в связи с усовершенствованием методик и использованием колониестимулирующих факторов снизилась до 3%.
Рак молочной железы — опухоль, чувствительная к большинству современных противоопухолевых препаратов. В настоящее время препаратами выбора в качестве 1 линии химиотерапии у большинства больных являются антрациклины. Использование антрациклин-содержащих комбинаций по сравнению с CMF позволяет уменьшить риск рецидива на 12%, риск смерти на 11% и увеличить 5-летнюю общую выживаемость на 2,7%. В то же время адриамицин имеет кумулятивную кардио-токсичность, его суммарная доза не должна превышать 550 мг/мг (в последнее время более широкое применение находит фарморубицин, обладающий меньшей кардиотоксичностью и аналогичной эффективностью, суммарная доза его не должна превышать 1000 мг/мг). Наиболее часто используют комбинации противоопухолевых препаратов: CAF, FAC, FEC, NFC, CAP.
В 1990-е годы в клиническую практику вошли новые препараты: паклитаксел (таксол), доцетаксел (таксо-тер), винорельбин (навельбин), капецитабин (ксело-да), гемцитабин (гемзар). Высокая противоопухолевая активность препаратов нового класса привела к разработке режимов комбинированной химиотерапии с использованием этих препаратов и антрациклинов.
В 1999 г. начато использование препарата «Трастузумаб» (Герцептин), который относится к классу моноклональных антител и открывает, по сути, новый метод биологической терапии опухолей.
Гормонотерапия рака молочной железы
Гормонотерапию назначают при наличии в ткани опухоли рецепторов эстрогена и прогестерона. В основе всех методов гормонотерапии рака молочной железы лежит попытка воспрепятствовать воздействию эстрогенов на опухолевые клетки. Источником эстрогенов у женщины в пременопаузе являются яичники, а также андростендион, продуцируемый корой надпочечников, который при реакции ароматизации конвертируется в эстрогены. Контроль функции яичников осуществляется гонадотропином, продукция которого, как и лютеинизи-рующего гормона гипофиза, контролируется рилизинг-гормоном, продуцируемым гипоталамусом. В менопаузе единственным источником эстрогенов являются андро-гены, продуцируемые надпочечниками и превращающиеся под действием ароматазы в эстрогены.
Снизить содержание эстрогенов в организме женщины в пременопаузе можно путем хирургического, лучевого или химического (с помощью агонистов ГнРГ) выключения функции яичников. У женщин в менопаузе для снижения уровня эстрогенов используют ингибиторы ароматазы, препятствующие конверсии андрогенов в эстрогены. Антиэстрогены только блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли. Их использование возможно в любой возрастной группе.
Антагонисты эстрогенов. Антиэстрогены блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли. Стандартом лечения при гормонотерапии рака молочной железы у женщин в менопаузе пока остается тамоксифен. У больных 50 лет и старше тамоксифен сокращает ежегодно риск возникновения рецидива заболевания на 29%, а смертность на 20%. В пременолаузе наиболее целесообразно назначение тамоксифена после выключения функции яичников. Тамоксифен не является чистым антиэстрогеном, он обладает и слабой эстрогенной активностью, с чем связано его влияние на минеральный и липидный обмен, а также стимулирующее влияние на эндометрий. У некоторых больных наблюдают развитие гиперпластических процессов эндометрия при длительном приеме тамоксифена, что может привести к малигни-зации. К группе антиэстрогенов относится торемифен (Фарестон) в суточной дозе до 60 мг.
Ингибиторы ароматазы. Ароматаза относится к группе цитохром-Р450-содержащих ферментов и отвечает за превращение андрогенов (ароматизация в жировой клетчатке) в эстрогены. Ингибирование ароматазы приводит к снижению уровня эстрогенов и в случае гормоночувствительности опухоли — замедлению ее роста. В настоящее время препараты этого класса вытесняют антиэстрогены не только в лечебном, но и в адьювантном режиме. Летрозол (Фемара) представляет собой ингибитор ароматазы III поколения, назначается по 2,5 мг в сутки. Анастрозол (аримидекс, ворозол) — нестероидный конкурентный селективный ингибитор ароматазы. Не оказывает влияния на функцию надпочечников, не проявляет повреждающего действия на ДНК. Назначается в дозе 1 мг в сутки. Аримидекс не проникает через гематоэнцефалический барьер, чем и объясняют отсутствие «приливов» при его применении. Хороший эффект препарата при применении в неоадью-вантном режиме у пожилых женщин по поводу местно-распространенного рака. Это имеет значение при тяжелой сопутствующей патологии, когда уменьшение объема операции снижет риск осложнений, а химиотерапия зачастую невозможна. Экземестан (Aromasin™) — последний из синтезированных препаратов данной группы. Он является неконкурентным ингибитором ароматазы. Побочные эффекты незначительны.
Лучевая терапия рака
Лучевая терапия — один из основных методов лечения рака молочной железы. Технические возможности позволяют подвести необходимую дозу излучения как к первичному очагу, так и регионарному лимфатическому коллектору и вызвать тем самым полное и достаточно глубокое повреждение опухолевых структур в зонах воздействия. Облучение применяют до или после операции. Разовая доза 2—3 Гр, суммарная — 40—50 Гр на молочную железу и регионарные лимфатические узлы.
Профилактика
Первичная профилактика заболевания с недостаточно изученными этиологическими факторами имеет весьма ограниченные возможности. Она во многом связана с экологическими и социальными аспектами. Восстановление и сохранение нормальной окружающей среды ограничивает влияние различных канцерогенов на организм человека. Нормализацию половой жизни, детородной функции, грудное вскармливание следует относить к первичной профилактике. Вторичная профилактика заключается в выявлении и лечении нарушений эндокринной системы, патологии женских половых органов, нарушений функции печени, где в норме ина-ктивируются эстрогены. Если первичная профилактика рака молочной железы в большей степени относится к трудно корректируемой социальной сфере, то вторичная профилактика является прерогативой лечебной медицинской практики.
Лечение и диспансерное наблюдение при доброкачественных заболеваниях молочных желез способствуют своевременной диагностике возможного рака.
Для женщин с высоким риском рака молочной железы (несколько кровных родственниц, страдавших раком молочной железы, выявление мутаций BRCA1, BRCA2) к числу профилактических мероприятий относят: назначение антиэстрогенов, овариоэктомию и даже профилактическую двустороннюю мастэктомию с протезированием молочных желез.