|
|
Алопеция При сборе анамнеза выясняют начало и продолжительность заболевания, возраст пациента во время первого эпизода заболевания, продолжительность всех эпизодов заболевания, их исход, отсутствие или наличие лечения в прошлом, его эффективность. Диагноз гнездной алопеции (ГА) не представляет затруднений и ставится на основании характерной клинической картины и специфических признаков заболевания, к которым относятся: ■ наличие очагов алопеции с четкими границами на коже скальпа и/или других участках кожного покрова; ■ наличие в очаге или по его краю обломанных волос в виде вос- клицательного знака и зоны расшатанных волос на границе очага (в активной стадии); ■ выявление при микроскопическом исследовании эпилированных из очага волос дистрофичных проксимальных концов в виде обор- ванного каната; ■ наличие в очаге роста светлых пушковых волос (в регрессирую- щей стадии). Иногда с одного края очага наблюдаются волосы в виде восклицательного знака, а на противоположном крае — рост веллюса. Лабораторные и инструментальные исследования Проведение клинико-лабораторных исследований с целью под- тверждения диагноза не является необходимым в большинстве случаев ГА. При спорном диагнозе следует провести анализ на грибы, биопсию кожи, серологическое исследование с целью выявления красной волчанки, вторичного сифилиса. Лечение алопеции Цель лечения Восстановление роста волос в очагах алопеции. Показания к госпитализации Отсутствуют, лечение проводится амбулаторно. Немедикаментозное лечение Основным в лечении ГА является осознание того факта, что забо- левание не оказывает прямой угрозы общему состоянию организма. У многих больных отмечается спонтанное отрастание волос в очагах. Приблизительно у 80% пациентов с ограниченными формами ГА наблюдается отрастание волос в очагах в первый год от начала заболевания. При повторных эпизодах частота спонтанных ремиссий значительно снижается. Не стоит быстро принимать решение об активном лечении ГА. Лечение больного может сопровождаться дискомфортом (ирританты, антралин), отнимает много времени (фотохимиотерапия) и оказывает потенциально токсическое действие (глюкокортикоиды). Лечение выбирается для каждого пациента индивидуально с учетом клини- ки, сопутствующих заболеваний, показаний и противопоказаний к выбранному методу лечения. Не последнюю роль при выборе метода лечения играет степень мотивации пациента к лечению. В случаях, когда необходимость лечения обоснована, следует назначать препараты, эффективность которых доказана, т.е. соответствует принци- пам доказательной медицины. К ним относятся кортикостероиды, топическая (местная или контактная) иммуносупрессивная терапия с применением ирритантов, фотохимиотерапия с применением фо- тосенсибилизаторов, миноксидил, антралин. Медикаментозное лечение Глюкокортикоиды Получено достаточно подтверждений высокой активности глюко- кортикоидов при лечении ГА. Препараты используются в виде лось- онов и мазей для наружного применения, внутриочаговых инъекций или системно в виде таблеток или внутривенных инъекций. Лекарственные средства: ■ бетаметазон суспензия для инъекций в ампулах по 1 мл, содер- жащая 2 мг бетаметазона натрия фосфата и 5 мг бетаметазона дипропионата; ■ преднизолон в таблетках по 0,005 г; ■ триамцинолон суспензия для инъекций в ампулах по 1 мл, содер- жащая 40 мг активного вещества. Глюкокортикоиды для внутриочагового применения В ходе рандомизированных контролируемых исследований были получены удовлетворительные результаты стимуляции роста волос у 62% больных через 12 нед после инъекции триамцинолона по срав- нению с 7% больных контрольной группы, получавших изотонический солевой раствор. Риск развития катаракты или повышения внутричерепного глазного давления увеличивается, когда кортикос- тероиды вводятся вблизи глаз, например в область бровей. Для внутрикожных инъекций используют депонируемые корти- костероиды: раствор бетаметазона (в виде 2 мг бетаметазона натрия фосфата и 5 мг бетаметазона дипропионата) или триамцинолона (в виде суспензии, содержащей 40 мг активного компонента). Препарат вводят при помощи инсулинового шприца внутрикожно по 0,05–0,1 мл полипозиционно с промежутками 1 см; следует избегать подкожного введения препарата и образования волдырей. Повторно препарат вводят каждые 4–6 нед до полного восстановления роста волос в очаге. При атрофии кожи не следует вводить препарат в по- раженные участки до исчезновения явлений атрофии. Максимальная доза при обработке кожи головы на 1 посещение составляет 2 мл бетаметазона. Метод введения кортикостероидов в очаги поражения неприго- ден при широком распространении (более 40% поверхности кожи скальпа) или быстром прогрессировании заболевания. Если пора- жено более 50% кожи головы, препарат вводят только в некоторые участки. При локализации очага в области бровей максимальная доза на 1 посещение составляет 0,1 мл препарата внутрикожно в 5 или 6 участков каждой брови (всего 0,2 мл в обе брови). Возобновления роста волос в очагах следует ожидать не ранее 2 нед после инъекции. Глюкокортикоиды для местного применения В ходе рандомизированного контролируемого исследования по применению 0,25% дезоксиметазона у 70 больных не удалось добиться значимого эффекта по сравнению с плацебо. В других источниках сообщается о повышении эффективности лечения при сочетанном применении глюкокортикоидов внутрикожно и местно – аппликации кортикостероидов. У лиц старше 14 лет следует использовать только кортикостероиды с максимальной активностью, поскольку менее активные препараты не дают значимого эффекта по сравне- нию с плацебо. Наружно применяют мази и лосьоны, содержащие бетаметазон, мометазон. Их наносят на очаги алопеции 1 раз в день в течение 1–2 мес. У детей рекомендуется использовать кремы или мази, содержащие мометазон. Глюкокортикоиды для системного применения В ряде контролируемых и частично контролируемых исследований получены удовлетворительные результаты применения кортикосте- роидов внутрь в виде таблеток или внутривенных вливаний. Полный либо косметически приемлемый рост волос спустя 4 мес после начала лечения наблюдался у 58,3% пациентов, получавших пульс-терапию преднизолоном в дозе 300 мг per os при 4-недельных интервалах. В этом же исследовании сообщается об отрастании волос у 43% пациен- тов, получавших пульс-терапию в дозе 1000 мг преднизолона. При наблюдении в течение 1 года 7 дошкольников и подростков отмечено полное отрастание волос у 71% больных после стероидной внутривенной пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 5 мг/(кг·сут) 2 р/сут в тече- ние 3 дней. В ходе другого небольшого частично контролируемого исследования было сообщено о повторном более 25% росте волос у 30–47% больных, получивших 6-недельный курс преднизолона начиная от 40 мг/сут с постепенным снижением дозы. Для пациентов с массой тела 60 кг и более рекомендован еже- дневный пероральный прием преднизолона в дозе 40 мг в течение 1 нед с последующим еженедельным снижением дозы на 5 мг до 20 мг/сут, далее со снижением на 5 мг каждые 3 сут до полной отмены препарата. Могут быть использованы и другие схемы системного лечения кортикостероидами: 20 мг преднизолона перорально ежедневно или через день; дозу постепенно уменьшают по 1 мг после стабилизации состояния. Контактная иммунотерапия Местная иммуносупрессивная терапия является максимально безопасным способом лечения ГА, хотя доставляет пациенту значи- тельные неудобства. Метод был разработан E. Rosenberg и L. Drake в 1976 г. В качестве сенсибилизатора авторы использовали динитрохлорбензол — DNCB (в России – ДНХБ), однако в последующем ДНХБ показал высокий уровень мутагенности в отношении Salmonella typhimurium в тесте Амеса [21] и более не применяется. В перечень контактных аллергенов (ирритантов) в настоящее время входят ди- бутиловый эфир скваровой кислоты (SADBE) и дифенилциклопро- пенон (DCP), которые не являются мутагенами. Суть метода состоит в искусственной индукции на коже больного ГА аллергического контактного дерматита по типу гиперчувствительности замедленного типа. Первичную сенсибилизацию организма проводят путем накла- дывания на область предплечья пластыря с 1% раствором одного из ирритантов. Через 1 сут пластырь снимают. В последующем начинают местное лечение алопеции путем еженедельного смазывания очагов низкоконцентрированным раствором препарата (0,0001, 0,001% и т.д.) с целью создания и поддержания аллергического контактного дерматита в зоне алопеции на волосистой части головы. Протокол контактной иммунотерапии с применением DCP и SADBE подробно описан в литературе. Официальное применение этого метода затруднено из-за того, что используемые контактные аллергены не являются лекарственными средствами. Фотохимиотерапия (терапия с использованием фотосенсибилизаторов и ультрафиолета А) Фотосенсибилизаторы Лекарственные средства для приема внутрь: ■ амми большой плодов фурокумарины – 0,8 мг/кг на прием одно- кратно за 2 ч до фотохимиотерапии (ФХТ); ■ 8-метоксипсорален (8-МОП) – 0,6 мг/кг на прием однократно за 1,5–2 ч до ФХТ. Для наружного применения 0,3% раствор амми большой плодов фурокумарины наносят на очаги алопеции за 20 мин до ФХТ. Фотохимиотерапия ФХТС включает использование ультрафиолета А (УФА) и фотосен- сибилизатора 8-МОП. В нескольких контролируемых исследованиях по использованию псоралена и УФА для лечения ГА были применены все виды УФА (перорально и местно псорален, локальное облучение УФА или общее облучение УФА всего организма). По данным неко- торых исследований, после 47 сеансов лечения местно 0,1% 8-МОП и УФА отмечено полное или хорошее восстановление роста волос у 45% больных, другие исследователи отмечают восстановление роста волос у 60–65% пациентов. Методики ФХТ ■ Длинноволновое ультрафиолетовое облучение (ФХТ) с перо- ральным приемом фотосенсибилизатора, длина волны 320–400 нм, 3–5 раз в неделю, на курс 25–30 процедур. Применяется при универсальной форме ГА. ■ Длинноволновое ультрафиолетовое облучение (локальная ФХТ) с наружным нанесением фотосенсибилизатора, длина волны 320–400 нм, 3–5 раз в неделю, на курс 15–20 (всего 30) процедур. Применяется при множественных или крупных очагах алопеции и тотальной форме ГА. ■ Сочетанное применение локальной и общей ФХТ с пероральным и наружным использованием фотосенсибилизатора, длина волны 320–400 нм, 3–5 раз в неделю, на курс 25–30 процедур. Применя- ется при сочетанной локализации очагов алопеции на коже головы и участках туловища и/или конечностей или универсальной форме заболевания. После отрастания волос продолжать ФХТ нецелесообразно, так как отросшие волосы экранируют УФ-лучи. При отсутствии эффекта после первого курса ФХТ рекомендуется его повторение через 2–3 мес. Периферические вазодилататоры ■ Миноксидил. Препарат на основе миноксидила на сегодняшний день является единственным в России лекарственным средством, одобренным Министерством здравоохранения в качестве стиму- лятора роста волос. В сравнительном исследовании действия 1 и 5% миноксидила при ГА восстановление волос отмечалось чаще у больных, получавших 5% миноксидил, но лишь у нескольких пациентов удалось получить удовлетворительный косметический результат. Лечение в острой стадии заболевания неэффектив- но, поскольку миноксидил не оказывает противовоспалительного действия. Применение препарата в подострой или хронической стадии более целесообразно. Используют 2 или 5% концентрацию лосьона, предназначенного для наружного применения. Максимальная доза составляет 1 мл на примочку. Лосьон наносится 2 раза в день на пораженные участки. Продолжительность лечения не менее 4 мес. При успешном лече- нии рост волос обычно наступает спустя 12 нед от начала лечения и достигает максимальной выраженности через 6–12 мес. Продолжи- тельность лечения – до наступления возможно полной ремиссии. Не рекомендуется применять у детей до 8 лет. В случае необходимости пациентам старше 8 лет рекомендуется 2% раствор миноксидила. Местная раздражающая терапия ■ Антралин (цигнодерм). Опубликованные данные свидетельству- ют, что антралин необходимо применять достаточно часто и в высоких концентрациях (свыше 0,5% и до 1–2%) для получения выраженного дерматита, необходимого для эффективного лече- ния. В одном открытом исследовании сообщалось о косметически значимом отрастании волос у 18% пациентов. В начале продолжительность воздействия 1% крема составляет 30 мин в день. Постепенное увеличение времени эспозиции зависит от индивидуальной переносимости. Возобновление роста волос ожи- дается спустя 3 мес после начала лечения. Средний срок достижения косметического эффекта 23 нед. Препараты смешанного действия ■ Циклоспорин. Опубликованы данные нескольких неконтроли- руемых испытаний с участием небольшого числа больных, сви- детельствующие об эффективности применения циклоспорина у некоторых пациентов с ГА. Небольшое повторное отрастание волос в сроки от 2 до 4 нед отмечалось у 3 из 6 пациентов с дли- тельно текущей формой ГА, которые принимали циклоспорин в дозе 6 мг/(кг·сут). Болезнь рецидивировала через 3 мес после прекращения введения препарата. Препарат неактивен при местном применении, поэтому необходимость его перорального использования увеличивает риск развития побочных эффектов. Косметически приемлемый результат является низким, что не оправдывает применения опасного препарата у пациентов с тя- желыми формами ГА. В перечень методов терапии, неэффективность которых была по- казана в контролируемых испытаниях, вошли препараты цинка для перорального применения и инозина-пранобекс.
|
|
