|
|
Вагиноз Диагностика основана на данных анамнеза, оценке субъективных и объективных симптомов заболевания, результатах лабораторных тестов – микроскопического исследования клинического материала, аминотеста и рН вагинального экссудата. Анамнез и физикальное обследование При сборе анамнеза выясняют: ■ проведение терапии антибиотиками, цитостатиками, кортикосте- роидами, противовирусными и противогрибковыми препаратами в анамнезе и в настоящее время; ■ наличие гинекологических, эндокринных заболеваний, заболева- ний желудочно-кишечного тракта и др.; ■ соблюдение правил личной и половой гигиены; ■ данные о половых партнерах, практике сексуальных контактов и состоянии органов мочеполовой системы половых партнеров; ■ применение и методы контрацепции. Основными клиническими проявлениями бактериального ваги- ноза являются гомогенные беловато-серые вагинальные выделения, часто с неприятным запахом, усиливающиеся после незащищенного полового акта или во время и после менструации. Выделения имеют густую консистенцию и равномерно распределяются по слизистой оболочке вульвы и влагалища. У незначительного числа пациенток наблюдаются зуд и/или жжение, дискомфорт в области наружных половых органов, дизурия, диспареуния. При физикальном обследовании производится осмотр кожного покрова и видимых слизистых оболочек, волосистой части головы, лица, шеи, туловища, конечностей, гениталий, перианальной области с целью исключения кожных заболеваний и ИППП. Производятся пальпация живота, бимануальное гинекологическое обследование с целью физикальной оценки органов малого таза для исключения воспалительных заболеваний органов малого таза. При гинекологическом обследовании оцениваются состояние слизистой оболочки вульвы, влагалища, шейки матки, характер вагинальных выделений (цвет, консистенция, запах) в заднем своде влагалища. Диагноз устанавливается на основании наличия не менее чем 3 из 4 критериев (критерии Amsel): ■ гомогенные выделения беловато-серого цвета, равномерно адгези- рованные на слизистой оболочке вульвы и влагалища, имеющие неприятный запах; ■ рН влагалищного экссудата > 4,5; ■ положительный результат аминотеста (появление рыбного запаха при смешивании на предметном стекле влагалищного отделяемого с 10% раствором КОН в равных пропорциях); ■ изменения микроценоза влагалища, выявляемые при микроско- пическом исследовании вагинального экссудата. Лабораторные исследования Исследование проводится не ранее чем через 72 ч после послед- него незащищенного полового контакта и не проводится во время менструации. В течение 3 нед до обследования женщина не должна получать терапию системными и местно-действующими антибакте- риальными препаратами. При микроскопическом исследовании нативного и окрашенного по Граму вагинального мазка определяются следующие признаки: ■ массивное, реже большое количество микробных клеток с преоб- ладанием морфотипов строгих анаэробов и G. vаginаlis; ■ полное отсутствие либо единичное присутствие морфотипов лактобацилл; ■ вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, редко встречаются промежуточные клетки, часто – так называемые «ключевые» клетки (эпителиальные клетки влагалища, на поверх- ности которых адгезирована грамвариабельная коккобациллярная микрофлора); ■ отсутствие лейкоцитарной реакции (у 1/3 женщин с бактериальным вагинозом лейкоцитарная реакция присутствует). Оценка общей микробной обсемененности вагинального отде- ляемого проводится по 4-балльной системе – по числу микробных клеток, обнаруживаемых в одном поле зрения при иммерсионной микроскопии: + – до 10 микробных клеток в поле зрения, незначительное их количество (скудный рост); ++ – от 11 до 100 микробных клеток в поле зрения, умеренное их количество; +++ – от 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения, большое их количество; ++++ – более 1000 микробных клеток в поле зрения, массивное их количество. Рутинное культуральное исследование на G. vаginаlis, так же как полимеразная цепная реакция для идентификации G. vаginаlis, с це- лью верификации диагноза бактериального вагиноза не используется, поскольку данный возбудитель в 29–32% наблюдений обнаружива- ется у здоровых женщин. Культуральное исследование проводят при наличии показаний для определения видового и количественного состава вагинального микроценоза и исключения возбудителей ИППП (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis). При культуральном исследовании могут быть обнаружены изме- нения, характерные для бактериального вагиноза: ■ общая микробная обсемененность превышает 109 КОЕ/мл; при использовании только аэробных условий культивирования рост микроорганизмов отсутствует или наблюдается рост сопутству- ющих условно-патогенных микроорганизмов, чаще в небольшом титре; ■ полимикробный характер микрофлоры с абсолютным преоблада- нием облигатно-анаэробных видов и G. vаginаlis; ■ отсутствие роста лактобацилл или резкое снижение их титра (< 104 КОЕ/мл). Лечение вагиноза Цели лечения Уменьшение выраженности клинических симптомов, нормали- зация лабораторных показателей, предотвращение развития ос- ложнений, связанных с беременностью, послеродовым периодом и выполнением инвазивных гинекологических процедур. В норме при микроскопическом исследовании определяются следующие признаки: ■ умеренное или большое количество микробных клеток с преоб- ладанием морфотипов лактобацилл; ■ вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, реже встречаются клетки промежуточного слоя; «ключевые» клетки отсутствуют, иногда встречаются «ложноключевые» клетки; ■ лейкоцитарная реакция отсутствует или слабо выражена – еди- ничные лейкоциты в поле зрения; В норме рН вагинального экссудата 3,8–4,4. В норме аминотест отрицательный (отсутствие рыбного запаха при смешивании на предметном стекле вагинального отделяемого с 10% раствором КОН в равных пропорциях). В норме при микробиологическом исследовании определяются: ■ общая микробная обсемененность 106–108 КОЕ/мл; ■ абсолютное преобладание лактобацилл; ■ условно-патогенные микроорганизмы в низком титре (104 КОЕ/мл) или отсутствуют. Показания к госпитализации Данных нет. Немедикаментозное лечение Во время лечения пациенту не рекомендуется употреблять алко- голь. Рекомендуется использовать барьерные методы контрацепции (презервативы) во время лечения до проведения контрольного об- следования. Режим труда без ограничений. Медикаментозное лечение Основное направление в лечении – применение местно-действующих (интравагинально) или системных антибактериальных препаратов с антианаэробным эффектом. Используется один из рекомендуемых препаратов: ■ Клиндамицин: – крем 2% 5 г в аппликаторе (разовая доза) интравагинально 1 р/сут (на ночь) в течение 6 дней, или – овули 100 мг интравагинально на ночь в течение 3 дней, или – капсулы 300 мг внутрь 2 р/сут в течение 7 дней. Клиндамицин-крем изготовлен на масляной основе и может повредить структуру латексных презервативов и диафрагм. ■ Метронидазол: – гель 0,75% 5 г (разовая доза) интравагинально (на ночь) в тече- ние 5 дней, или – таблетки 500 мг внутрь 2 р/сут в течение 7 дней, или – таблетки 2 г внутрь однократно. Во избежание развития тяжелых побочных реакций следует пре- дупреждать пациентов о необходимости избегать приема алкоголя и содержащих его продуктов как в ходе терапии метронидазолом, так и в течение 24 ч после его окончания. При наличии указаний в анамнезе на аллергические реакции при приеме метронидазола предпочтительным является использование крема клиндамицина. Пациенткам с аллергическими реакциями на пероральный прием метронидазола не рекомендуется назначать его интравагинально. ■ Тинидазолтаблетки 2 г внутрь однократно. ■ Орнидазол таблетки 500 мг внутрь 2 р/сут в течение 5 дней. Лечение беременных Лечение бактериального вагиноза у беременных (не ранее II три- местра) проводится одним из следующих препаратов: ■ клиндамицина крем 2% 5 г (разовая доза) интравагинально 2 р/сут в течение 5 дней; ■ метронидазол: – гель 0,75% 5 г (разовая доза) интравагинально 2 р/сут в течение 5 дней или – таблетки 250 мг внутрь 3 р/сут в течение 7 дней. |
|
