Характеристика диабетической ангиопатии и диабетической стопы
Наиболее универсальное определение сахарного диабета — «состояние хронической гипергликемии, которое может развиваться в результате воздействия многих экзогенных, эндогенных и генетических факторов, часто дополняющих друг друга» (ВОЗ, 1997 г.).
«Диабетическая ангиопатия» — термин, введенный Н. Burger в 1954 г., включает в себя разнообразные по характеру морфофункциональные полиорганные поражения сосудов у больных сахарным диабетом. При этом поражение артериол, венул и капилляров он назвал диабетической микроангиопатией, в то время как ате-росклеротическое поражение средних и крупных сосудов относят к диабетической макроангиопатий.
На развитие ангиопатии влияет не только длительность заболевания СД, но и его тяжесть. Основные изменения при этом происходят в базальной мембране капилляров, в которой накапливаются мукополиса-хариды, фруктоза, сорбитол, глюкопротеиды, липиды, различные белковые субстанции. Базальная мембрана утолщается в 2—5, а иногда в 8—10 раз. Кроме того, при микроангиопатиях происходит пролиферация и утолщение цитоплазмы клеток эндотелия артериол и мелких артерий, что в значительной мере затрудняют транскапиллярный обмен. Утолщение базальной мембраны капилляров и эндотелия нарушает селективную фильтрацию биологических жидкостей и обменную диффузию, что препятствует удалению продуктов обмена, обеспечению тканей питательными веществами и кислородом. Это также затрудняет выход лейкоцитов и фагоцитов в паравазальное пространство, снижая сопротивляемость тканей к инфекции. Нарушение сосудистой проницаемости и изменение микроциркуляции в свою очередь способствуют выходу плазмы в мягкие ткани, чем объясняется наличие у больных с диабетической ангиопатией субфасциального отека и нейропатии. Все эти обстоятельства способствуют возникновению различных степеней ишемии и диабетической гангрены.
Методы диагностики
Методы обследования больных с диабетической ангиопатией можно разделить на клинические и специальные, с помощью которых изучают макро- и микроциркуляцию конечности и определяют состояние различных звеньев гомеостаза (обмен веществ, имму-нореактивность, гемостаз, центральную гемодинамику и др.).
Клинические методы диагностики имеют большое значение при уточнении диагноза диабетической анги-опатии. Так, хорошо собранный и правильно оцененный анамнез дает возможность не только правильно поставить первичный диагноз, но и определить характер течения заболевания. Частота обострений и ремиссий позволяет составить полную картину заболевания в целом, прогноз его течения и выработать тактику лечения.
При осмотре больного врач должен обратить внимание на следующие моменты:
• состояние кожи (толщина, цвет, наличие язв, рубцов, потертостей, омозолелостей);
• деформацию пальцев и стоп; ш отек;
• состояние ногтей (гиперкератоз);
• пульсацию артерий;
• капиллярный кровоток;
• кровенаполнение вен;
• волосяной покров;
• мышечный тонус;
• чувствительность;
• наличие болей в покое и при ходьбе;
• кожную температуру.
При этом в сравнительном плане должны обследоваться обе конечности.
Большую клинико-диагностическую ценность имеет умелая пальпация магистральных артерий, которая позволяет сразу же дифференцировать диабетическую макро- и микроангиопатию. Пульсация магистральных артерий оценивается как «хорошая», «ослабленная» или «отсутствие пульсации»
Следует отметить, что расценивать функциональное состояние магистральных артерий у больных с диабетической ангиопатией нужно с осторожностью, так как отсутствие пульса не всегда означает облитерацию сосуда. Ослабление или даже отсутствие пульса может носить временный характер, что зависит от реактивности артерий, изменения их возбудимости.
Часто у этой категории больных в начальных стадиях заболевания пульсация периферических артерий может носить изменчивый характер, поскольку важную роль играет спазм.
Аускультация сосудов — важный момент изучения магистрального кровотока. Фонендоскоп располагают над местом пальпации крупных сосудов в зоне распространения сосудистых шумов. При сужении просвета артерии на ограниченном участке прослушивается систолический шум. Интенсивность шума зависит от степени сужения аорты и артерий.
При наличии диабетической ангио-нейропатии больные должны быть направлены на более углубленное инструментальное обследование, включающее:
• исследование вибрационной чувствительности с помощью камертона или биотензиметра;
• определение тактильной и температурной чувствительности;
• оценку кожного кровотока — лазерное исследование кожного кровотока, капилляроскопия, полярография, чрезкожное определение напряжения кислорода, радиоизотопная сцинтиграфия;
• ультразвуковую допплерографию с определением лодыжечно-плечевого индекса и линейной скорости кровотока;
• дуплексное сканирование артерий;
ж рентгенографию костей стопы на предмет остео-
артропатии и деформации; ш ангиографию.
Консервативное лечение диабетических макроангиопатии
Многолетние наблюдения показывают, что основу лечения заболеваний сосудов составляет комплексная терапия, которая должна быть адекватной и индивидуальной. К сожалению, в большинстве случаев в поликлиниках прием и лечение этой категории больных осуществляют хирурги с недостаточной квалификацией. При этом велика возможность неадекватного подбора лекарственных средств.
Лечение направлено на снятие спазма и боли, на улучшение коллатерального кровообращения, микроциркуляции, реологических свойств крови с целью перевода заболевания из тяжелой стадии в более легкую. Профилактику дальнейшего развития (стабилизацию) проводят путем воздействия на общее состояние больного, активации его защитных и компенсаторных механизмов с обязательным устранением таких факторов риска, как курение, переохлаждение, нервные стрессы, нарушение диеты.
Выбор лекарственных препаратов определяется не уровнем поражения артерий, а степенью выраженности артериальной недостаточности, т.е. тяжестью ишемии. Опыт убеждает, что лечение больных ишемией 1-й и 2-й степени отличается от терапии больных в критической стадии. Если на начальных стадиях заболевания можно назначить лечение в условиях поликлиники или дневного стационара, то при критической ишемии (3—4-й степени) должен быть решен вопрос о необходимости восстановления кровообращения хирургическим путем в условиях стационара. После проведения ангиографи-ческого исследования и ультразвуковых методов решается вопрос о выборе вида и метода лечения данного больного.
Диета и режим.
При лечении диабета принципиальное значение имеют четыре одинаково важных момента — питание, физическая активность, лекарства и самоконтроль. От уровня сознательности больного сахарным диабетом зависит его здоровье. Очень важно, чтобы каждый пациент грамотно относился к своей болезни и соблюдал особый режим питания, работы, отдыха и т.д. Ему следует четко уяснить, что вредно и что полезно, что можно делать, а чего нельзя. Здесь уместно привести изречение известного швейцарского драматурга Фридриха Дюрренматта, который долгие годы страдал сахарным диабетом: «Если б у меня не было сахарного диабета, то здоровье давно бы меня доконало». Аналогичный смысл имеет народное изречение: «Скрипучая дверь долго живет».
Питание имеет первостепенное значение при сахарном диабете. Диета должна предотвращать постпищевую гипергликемию; корректировать сопутствующую дисли-пидемию; снижать риск поздних осложнений (атеросклероз, инфаркт миокарда, гангрена, ампутация); полноценно обеспечивать организм необходимыми питательными веществами, микроэлементами, витаминами. Подбор продуктов при лечении диабетической макроангиопатии не отличается от набора в столе №9 при сахарном диабете.
В период обострения больных необходимо госпитализировать для стационарного лечения, следует резко ограничить физические нагрузки. В период ремиссии рекомендуются частые прогулки на свежем воздухе, на природе. Ходьба должна быть спокойной, щадящей, с постепенным увеличением нагрузки и длины проходимой без боли дистанции. При перемежающейся хромоте следует останавливаться до появления болей в икроножных мышцах, делать отдых на 3—5 минут, а затем продолжать прогулку.
Медикаментозная терапия.
Выбор того или другого препарата и их сочетаний зависит от стадии ишемии, тяжести трофических нарушений, механизма действия лекарственных средств, их совместимости, изменений гомеостаза, вида и тяжести сопутствующей патологии.
Наиболее часто при лечении диабетической микро-и макроангиопатии используют следующие группы препаратов, объединяемых по механизму действия:
• спазмолитики (папаверин, но-шпа, галидор, мидо-калм);
• препараты, улучшающие тканевой метаболизм (солкосерил, актовегин);
• гиполипидемические средства;
• ангиопротекторы (трентал, танакан, вазапростан, вазонит, аллростадин);
• дезагреганты (аспирин, тикло, тиклид, сулодексид); в реологические препараты (реополиглюкин);
• антиоксиданты (витамин Е, аскорбиновая кислота, мексидол);
• иммуностимуляторы (иммунофан, полиоксидоний, Т-активин);
• антикоагулянты (варфарин, клексан, фраксипарин);
• препараты, улучшающие венозный и лимфатический отток (доксиум, эскузан, троксерутин, детра-лекс, вазокет).
Наряду с лекарственной терапией при неосложнен-ной диабетической ангиопатии прибегают к физическим воздействиям.
Физиотерапия.
Показаниями к назначению физиотерапевтических процедур при диабетической макроангиопатии служат начальные стадии заболевания в фазе стихания воспалительного процесса и в стадии ремиссии патологического процесса.
Наиболее эффективны импульсные токи, магнитоте-рапия, лазеротерапия, диадинамические токи, которые назначаются на поясничную область и по ходу сосудисто-нервного пучка на бедре и голени.
Санаторно-курортное лечение проводят наряду с физиотерапией. На начальных стадиях заболевания, когда нет трофических нарушений и обострений, оно имеет двоякий лечебный эффект— вследствие смены привычного режима, климата, бытовых условий и в результате применения бальнеологических процедур. Наиболее эффективны радоновые, сероводородные, нарзанные, йод-бромные ванны.
Рекомендуются курорты, расположенные в средней полосе России и на Кавказе (Пятигорск, Минеральные воды, Кисловодск и др.).
Лечебная физкультура и гимнастика.
Физическая нагрузка играет важную роль в стимуляции коллатерального кровообращения в конечностях. Larsen и Lassen (1969) разработали свою методику физической нагрузки для больных с облитерирующими заболеваниями артерий. По этой методике рекомендуется быстрая ходьба ежедневно в течение одного часа, при этом больной должен останавливаться до появления болевых ощущений в икрах, отдыхать несколько минут и снова продолжать ходьбу. Два раза в день по 10—15 минут полезно делать приседания, глубокие вдохи с максимальным втягиванием передней брюшной стенки, ходить на носках с постепенным нарастанием числа упражнений.
В компенсированном и субкомпенсированном состоянии периферического кровообращения полезны умеренные нагрузки (волейбол, велосипед, лыжи, городки, гребля, плавание). Эффективен массаж поясничной области или спины. Массаж больной конечности показан в период ремиссии заболевания при отсутствии трофических нарушений.
Баротерапия.
При диабетической ангиопатии ведущим патогенетическим механизмом служит гипоксия конечности. Являясь вторичной по отношению к поражению сосудов, она усугубляет течение заболевания и, в конечном итоге, приводит к развитию ацидоза, появлению трофических нарушений.
Мысль об использовании кислорода давно привлекла клиницистов. Назначались кислородные ванны, подкожное введение кислорода, внутриартериальное введение перекиси водорода, использование оксигенированных растворов. В настоящее время лечение кислородом, как метод лечения гипоксических состояний применяют в виде общей и регионарной баротерапии.
Лечебное действие баротерапии связано с увеличением содержания кислорода в тканях конечности и стимуляцией коллатерального кровообращения. Наилучший эффект от ее применения отмечается на начальных стадиях заболевания, при отсутствии трофических нарушений.
Местное лечение.
При гнойно-некротических процессах проводятся мероприятия, направленные на улучшение общего состояния больного, ограничение некроза, улучшение кровообращения, удаление омертвевших тканей, профилактику и лечение восходящей инфекции. При влажной гангрене, с целью перевода ее в сухую, назначают антибиотики, диуретики, УФО. Некротизированные пальцы закрывают марлевой салфеткой, пропитанной 3—5%-ной йодной настойкой, 5—10%-ным раствором марганцовокислого калия, камфорным спиртом, ксероформом, настойкой календулы, 70%-ным спиртовым раствором, левовинизолем.
При быстро прогрессирующей влажной гангрене, с переходом ее на тыльную поверхность стопы или голень, особенно при выраженной интоксикации, необходимо выполнить ампутацию на уровне бедра или верхней трети голени для спасения жизни больного.
У больных с сухой гангреной основные мероприятия направлены на мумификацию тканей, при этом недопустимо применение влажных повязок и мазей. К пораженному участку должен быть обеспечен доступ воздуха. Несколько раз в день область некроза обрабатывают 70%-ным спиртовым раствором, 3—5%-ной йодной настойкой, раствором бриллиантовой зелени или настойкой календулы. Быстрая мумификация и демаркация наступает при обработке места некроза 5—10%-ным раствором марганцовокислого калия или йодопирона. При благоприятном течении необходимо стремиться к самостоятельному отторжению мумифицированного участка, когда проводят бескровную некрэктомию по демаркационной линии.
При некрозах и язвах до очищения от гнойно-некротических тканей перевязки проводят 1—2 раза в сутки с использованием раневых сорбентов «АУТ — М» и др. После удаления некротических тканей раны промывают 3%-ным раствором перекиси водорода, раствором марганца, йодопироном, хлоргексидином и накладывают повязки с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и др.) или водорастворимой мазью. Кроме этих препаратов широко применяются растворы диоксидииа, мира-мистина.
Местное лечение позволяет достичь следующих результатов:
• провести дегидратацию тканей в зоне гнойно-некротического процесса на первой стадии раневого процесса;
• создать местную высокую концентрацию антисептика;
ш достичь атравматичности перевязок;
• сократить время перевязки и облегчить работу медперсонала;
• исключить парниковый эффект под салфеткой в результате хорошей воздухопроницаемости;
• ускорить сроки лечения и перехода в фазу дегидратации.
Во время перевязок рану при хорошем кровоснабжении рекомендуется облучать эритемными дозами ультрафиолетовых лучей. При появлении грануляций для ускорения очищения перевязки проводят соком каланхоэ, солкосериловым желе, эктерицидом, мазью календулы,вульнузаном,мазьюлевомеколь (левосин)и др. После очищения раны (язвы) и при хороших грануляциях перевязки проводят через день с использованием 10%-ной метилурациловой мази, шиповникового (обле-пихового) масла, спермацетовой мази, солкосериловой мази, винилина, гепаринсодержащей мази (гепатромбин и его аналоги).
Успех лечения трофических нарушений может быть достигнут только при условии улучшения кровообращения в конечности.
Хирургическое лечение критической ишемии
Впервые термин «критическая ишемия» предложил Jamieson и соавт. (1982). Это понятие предполагает наличие ишемической боли в покое, требующей регулярного обезболивания, более чем в течение 2 недель и/или наличие флегмоны, язв или гангрены в области стопы или пальцев при систолическом давлении в области тибиальных артерий < 50 мм рт. ст. или систолическом давлении в области большого пальца < 30 мм рт. ст. при диабетической ангиопатии и величине трансскутанного напряжения кислорода в пораженной конечности в положении лежа менее 30 мм рт. ст.
Термин «критическая ишемия» (ШБ—IVA) широко вошел в клиническую практику с начала 1990 года. Ее наличие предполагает принятие срочных мер по спасению конечности путем восстановления адекватного кровотока в ишемизированных тканях.
Профилактические меры
• Компенсация сахарного диабета — первое необходимое условие предотвращения поражения нижних конечностей.
• Для наиболее эффективного лечения поражений стопы необходимо раннее выявление больных, имеющих повышенный риск развития синдрома диабетической стопы. Риск повышается с возрастом и длительностью болезни.
• Адекватное обучение больных значительно снижает частоту ампутаций нижних конечностей. Обучение больных правилам ухода за ногами должно проводиться и при уже имеющихся изменениях состояния нижних конечностей.
• Осмотр ног больного сахарным диабетом с целью выявления микоза необходимо проводить дерматологом не реже 1 раза в год.
Поскольку при далеко зашедших стадиях заболевания диабетическая полинейропатия необратима, то в отсутствие специальной профилактики приходится сталкиваться с рецидивом синдрома нейропатичес-ки-инфицированной стопы. Предотвратить его можно путем настойчивого разъяснения больным последствий нарушения болевой и температурной чувствительности. Больные должны ежедневно осматривать свои ноги, обращая при этом особое внимание на повреждения целостности кожи и признаки воспаления (отек, покраснение, отечность). Ногти на ногах следует укорачивать таким образом, чтобы они не могли врастать (не стричь, а аккуратно подпиливать пилкой). Мозоли нужно осторожно обрабатывать пемзой. Даже самые маленькие царапины необходимо обрабатывать антисептиками. При наличии межпальцевых грибков следует проводить противогрибковое лечение. Больных нужно предостеречь от хождения босиком (в том числе по квартире), прикладывания горячих грелок к ногам, так как при нарушении чувствительности существует опасность ожогов. К профилактическим мерам относится ношение обуви со специальными стельками, позволяющими разгрузить участки стопы, на которые приходится повышенное давление. Ослабление давления (разгрузка) достигается при использовании пористой стельки достаточной толщины, например из каучука, которая обеспечивает необходимое возвратное давление. Ослабление горизонтального растяжения, особенно большого пальца и переднего отдела стопы, достигается применением выпуклого валика на подошве обуви в проекции метатарсо-фалангеальных суставов, что обеспечивает меньшую их подвижность при ходьбе
