|
Вирусный гепатитВсе вирусы гепатита могут вызывать острый инфекционный процесс, характеризующийся клиническими, биохимическими и серологическими патологическими изменениями, сохраняющимися не более 6 месяцев. Вирусы гепатита А и Е выводятся из организма в течение 6 месяцев. При гепатите В, С и D, напротив, возможен переход патологического процесса в хроническую форму, которая приводит к развитию цирроза и повышает риск возникновения первичной гепатоклеточной карциномы чаще, чем острый вирусный гепатит. Риск перехода гепатита В в хроническую форму в немалой степени зависит от возраста больного и его иммунологического статуса. У новорожденных гепатит В переходит в хроническую форму в 100 % случаев. У маленьких детей этот показатель снижается до 70 %. У здоровых молодых людей трансформация острой формы в хроническую наблюдается менее чем в 1 % случаев. Полное выздоровление больных, принимающих стероидные гормоны или страдающих хроническими заболеваниями (например заболеваниями почек), наступает реже. ерерастание гепатита D в хроническую форму происходит только на фоне гепатита В. У больных с хроническим гепатитом В, суперинфицированных вирусом гепатита D, риск перехода инфекционного процесса в хронический достигает 100 %. Хронический гепатит С развивается у 85 % больных с острой формой. Заболевание часто (но не всегда) выявляется при гистологическом исследовании. Как передаются вирусы гепатита? Каковы клинические симптомы гепатита? Твердофазный иммуноферментный анализ — скрининговый метод исследования при гепатите С, посредством которого определяется наличие антител к двум ферментам генома вируса. В настоящее время используется вторая модификация данного теста, однако возможны и дальнейшие его изменения. Этот анализ отличается высокой чувствительностью, но низкой специфичностью, поэтому часто дает ложноположительные результаты. В популяции, вероятность вирусоносительства которой исходно мала, более 40 % повторно исследованных проб оказываются ложноположительными. Определяемые антитела не являются нейтрализующими, поэтому их наличие не обеспечивает иммунитет. Обнаружение у больного антител и наличие не ложноположи-тельной реакции практически всегда свидетельствуют в пользу активной вирусной инфекции. Очевидно, необходимо четко дифференцировать ложноположительные результаты от истинно положительных. Причина большинства ложноположительных реакций — связывание неспецифических иммуноглобулинов при ELISA. Для того чтобы избежать использования сыворотки (что требует забора крови), для скринингово-го обследования населения на наличие антител к вирусу гепатита С предполагается использовать слюну. Для подтверждения истинно положительных результатов наиболее часто применяется рекомбинантный иммуноблоттинг (RIBA), который состоит в нанесении сыворотки больного на нитроцеллюлозную мембрану, пропитанную антигеном в виде полос. На тест-мембрану наносятся четыре антигена, включающие, помимо антигенов вируса, еще и антигены для контроля за связыванием неспецифических иммуногло-булинов и антител к супероксиддисмутазе, которые способны повлиять на результаты теста. RIBA не столь чувствителен, как ELISA, и поэтому не используется в качестве скринингового метода исследования при гепатите С. В некоторых специализированных лабораториях выполняются также и другие тесты, такие как анализ с использованием ЬДНК для количественной оценки РНК вируса гепатита С и полимеразная цепная реакция (см. вопрос 7 данной главы). ПЦР — более чувствительный метод, однако не пригоден для количественной оценки. Обнаружение РНК вируса в сыворотке больного или ткани печени неоспоримо свидетельствует в пользу гепатита С. Результаты недавних исследований позволяют предположить, что количественное определение РНК вируса гепатита С в сыворотке больного может иметь прогностическое значение для оценки эффективности лекарственной терапии и своевременного корректирования курса лечения. Как диагностируется гепатит D? Для диагностики гепатита D используется твердофазный иммуноферментный анализ, посредством которого определяют, имеются ли антитела к вирусу в сыворотке крови больного. Наличие антител указывает на продолжающуюся репликацию вируса гепатита в печени. Выявление антигена гепатита D в ткани печени также свидетельствует в пользу поставленного диагноза. На ранних стадиях заболевания диагностику можно осуществить только при постановке реакции на обнаружение антител класса IgM. Для определения наличия вирусной РНК в сыворотке или тканях также применяется полимеразная цепная реакция. Однако такой подход экономически не оправдан и малоинформативен. Заражение гепатитом D происходит либо одновременно с развитием острого, либо на фоне уже имеющегося хронического гепатита В (при суперинфекции), поэтому исследования, направленные на выявление гепатита D в начале диагностического поиска по установлению причин отклонения показателей печеночных ферментов от нормы, нецелесообразны. Как диагностируется гепатит Е? В настоящее время в распоряжении врачей имеются только экспериментальные методы выявления вируса гепатита Е. В их основу положен так называемый метод блокирующих антител, заключающийся в обработке ткани недавно инфицированного примата сывороткой исследуемого больного, а затем сывороткой больного, у которого уже был диагностирован гепатит Е. Если в исследуемой сыворотке присутствуют антитела, они связываются с антигенами в тканях и препятствуют, таким образом, реакции АГ-АТ с антителами известного больного (т. е. блокируют их). Эта трудоемкая методика вскоре будет вытеснена более доступным и экономически выгодным твердофазным иммуноферментным анализом. В США гепатит Е встречается редко. Однако следует с особой настороженностью относиться к больным с патологией, похожей на таковую при остром гепатите А, у которых не выявляются AT класса IgM после посещения ими эндемичных по гепатиту Е регионов. Как лечить острый вирусный гепатит? Основное лечение больных с острым гепатитом любого типа заключается в назначении симптоматической терапии. Такие больные обычно не требуют госпитализации, за исключением случаев, когда гепатит осложняется тяжелой печеночной недостаточностью, проявляющейся энцефалопатией, нарушением свертываемости крови с возникновением кровотечений, почечной недостаточностью или невозможностью потребления необходимого количества питательных веществ и жидкости. После идентификации возбудителя (установления типа гепатита) следует убедиться в том, что устранены все ситуации, когда больной как вирусоноситель представляет опасность для окружающих. Например, повару с диагностированным гепатитом А нельзя выходить на работу; о его болезни нужно известить санитарно-эпидемиоло-гическую службу. Сообщается о лечении острого гепатита специфическими антивирусными препаратами. В недавних публикациях, касающихся использования а- и p-интерферона при остром гепатите С, представлена весьма разноречивая информация. По общему мнению, ранняя лекарственная терапия влияет как на уровень АЛТ, так и на содержание вируса в организме. Остается, однако, неясным, снижают ли антивирусные препараты количество вирусов в организме при хроническом гепатите С. Поскольку в большинстве случаев острого гепатита С возбудитель выявить не удается, проведение углубленных исследований невозможно. Эффективность применения а-интерферо-на изучалась также у больных с острым гепатитом D и молниеносным гепатитом, обусловленными ко- или суперинфицированием с гепатитом В. Оказалось, что ценность такого лечения весьма мала. Излечим ли хронический гепатит? Да. Изучались различные способы лечения хронического гепатита В, С и D. Многие рандомизированные контролируемые исследования были посвящены проверке эффективности а-интерферона — единственного на сегодняшний день препарата, утвержденного Министерством здравоохранения США для лечения гепатита В и С. Лекарственная терапия показана больным с хроническим гепатитом В, у которых функция печени хорошо компенсирована и имеются доказательства репликации вируса (т. е. обнаруживается вирусная ДНК или HBeAg). Цель лечения — снижение уровня репликации и переведение инфекционного процесса в относительно неактивную стадию. Элиминация HBsAg не является первостепенной задачей проводимой терапии, хотя имеются отдельные доказательства того, что у пролеченных успешно больных это происходит чаще, нежели у тех, кто не реагирует на лечение на протяжении нескольких лет. Стандартное лечение а-интерфероном 2Ь заключается в назначении препарата в дозе 30-35 МЕ/нед в течение 16 недель. Схема приема интерферона по 5 ME 6 дней/нед переносится легче, чем другие. Побочные эффекты включают симптомы, напоминающие таковые при гриппе, иногда выраженные достаточно сильно. Изредка отмечается значительное снижение числа тромбоцитов и абсолютная ней-тропения. Таким образом, необходим постоянный контроль за больными и своевременная коррекция дозировки препарата. Больные с хроническим гепатитом В отвечают на проводимую терапию в 60 % случаев, хотя в некоторых группах обследованных пациентов этот процент очень низок (не выше 5 %). Лечение может оказаться неэффективным у больных с длительно существующими (например с детства) хроническими инфекциями, ВИЧ-инфекцией и другими иммунодепрессивными состояниями. Наилучшим образом на проводимую терапию реагируют женщины, хронический гепатит у которых существует короткое время; как правило, уровень АЛТ у них превышает 200 МЕ/л, а концентрация (содержание) вируса, по данным реакции гибридизации, составляет менее 100 пг/мл. Лечение хронического гепатита С также осуществляется интерфероном, но в более низких дозах. Стандартная схема лечения больных с хорошо компенсированной функцией печени включает назначение интерферона по 3 ME 3 раза/нед в течение 24 недель. Побочные эффекты аналогичны таковым при гепатите В, однако лечение переносится легче из-за применения более низких доз препарата. Первичная терапия эффективна в 30-50 % случаев; критерием оценки служит нормализация уровня АЛТ. К сожалению, у 50-70 % больных после прекращения лечения возникает рецидив заболевания. Более длительный курс лечения снижает частоту возникновения рецидивов. К альтернативным методам лечения при гепатите С (которые в настоящее время изучаются во многих клинических исследовательских центрах) относится терапия риба-вирином, рибавирином в сочетании с интерфероном, al-тимозином в сочетании с интерфероном, урсодезоксихолевой кислотой, а также венесекция и кровопускание у больных с избыточным содержанием железа и ВИЧ-инфекцией. Хотя результаты некоторых исследований кажутся многообещающими, ни одна из этих альтернативных методик в настоящее время не может быть рекомендована в качестве стандартной схемы лечения. Предпринимаются попытки оценить эффективность длительного применения интерферона у пациентов, у которых гепатит поддается указанной терапии, но рецидивирует после ее завершения. Этот факт несомненно требует проведения хорошо спланированных исследований. Гепатит D тоже лечат интерфероном. По данным одного рандомизированного контролируемого исследования, назначение его в дозе 9 ME 3 раза/нед в течение 48 недель приводит к излечению 50 % больных. Тем не менее после завершения курса лечения часто возникают рецидивы. Можно ли предотвратить развитие вирусного гепатита? Предотвратить развитие гепатита А можно с помощью у-глобулина, введенного в раннем инкубационном периоде, или вакцины, назначаемой для длительной профилактики. Вакцина, которую ранее использовали в Европе, Канаде и других странах, в США применяется с 1995 г. Она изготовлена из аттенуированного штамма вируса, выращенного на культуре клеток. Вакцина подвергается химической инактивации и обеспечивает иммунитет в 80-90 % случаев. Эффективность и безопасность применения вакцины у маленьких (младше 2 лет) детей не исследовалась. Вакцинация рекомендуется людям, посещающим гиперэндемичные районы по вирусному гепатиту, где очень низкие санитарные условия; людям, работающим с детьми; военным и другим лицам, относящимся к группе высокого риска. Экономическая обоснованность универсального применения вакцины не изучалась. Людям, оказавшимся в месте локальной вспышки вирусного гепатита (вызванной употреблением в пищу зараженных устриц или болезнью повара), с целью кратковременной профилактики вводится у-глобулин. Вакцина против гепатита В применяется с начала 80-х гг. В оригинале ее готовили путем выделения из сыворотки носителя поверхностного антигена (HBsAg). В настоящее время в США широко используется HBsAg, полученный рекомбинантными методами. Вакцина весьма эффективна; после 3-кратной иммунизации длительный иммунитет формируется более чем у 90 % вакцинированных. В 20-30 % случаев в течение 5 лет после вакцинации титр антител падает ниже 10 мМЕ/мл, т. е. критического уровня антител, который еще обладает защитным действием. Однако Службой здравоохранения США не предусмотрены ни контрольные определения титра антител, ни реиммунизация. Эти рекомендации могут измениться после получения дополнительной информации в будущем. В случае контакта неиммунизированных людей с вирусом гепатита В им необходимо начать лечение специфическим иммуногло-булином (HBIg). Этот гипериммунный у-глобулин содержит высокий титр антител против поверхностного антигена вируса. Его можно назначать одновременно с первой дозой вакцины; такой схемы лечения обычно придерживаются у детей, рожденных от HBsAg-положительных матерей. Вакцины против гепатита С не существует. Из-за высокой частоты мутаций генов, кодирующих белковый состав оболочки вируса, для профилактики гепатита С требуется поливалентная вакцина. По всей видимости, пройдет несколько лет, прежде чем она будет создана, протестирована и станет доступной для планового применения. Следует ли лечить больных хроническим гепатитом С, если стоимость лечения высокая, процент излечения низкий, а применение интерферона сопровождается развитием многочисленных побочных эффектов? За. Гепатит С — прогрессирующее заболевание, нередко приводящее к возникновению цирроза печени. Никогда нельзя точно сказать, у каких больных поражение печени будет прогрессировать, а у каких нет. Хотя конечной целью лечения является элиминация вируса из организма, достичь ее в процессе терапии интерфероном часто не удается. Тем не менее у большинства леченых больных отмечается некоторое улучшение гистологической картины или кратковременная остановка прогрессирования заболевания. Вот почему даже "неудачная" терапия может принести пользу, если она замедляет развитие болезни, уменьшая воспаление, которое, как полагают, приводит к появлению фиброзных изменений ткани печени. По данным многих центров, ведущей причиной пересадки печени стал гепатит С. Против. Длительных наблюдений за пациентами с гепатитом С осуществлено пока недостаточно. В одном популяционном исследовании в течение длительного периода наблюдения не удалось доказать, что в группе больных гепатитом С смертность была выше, чем таковая в двух контрольных группах. Однако в инфицированной группе отмечалась более высокая смертность, обусловленная поражением печени. В настоящее время не существует достаточно эффективных способов лечения гепатита С. Лишь немногие больные реагируют на проводимую терапию. Учитывая стоимость лечения и частоту возникновения побочных эффектов, не следует проявлять особого энтузиазма по поводу использования интерферона при данном заболевании. |
|
Copyright MyCorp © 2024 |