|
|
Рак почкиДИАГНОСТИКА РАКА ПОЧКИ Симптомы На ранних стадиях рак почки протекает бессимптомно. Клини- ческие симптомы рака почки, такие, как гематурия, пальпируемая опухоль, боли в поясничной области, в настоящее время встреча- ются относительно редко. Бессимптомно протекающие опухоли почки чаще всего выявляют случайно при УЗИ и/или КТ. При ге- матурии необходимо исключить опухоли мочеполовой системы дру- гой локализации. У 15% больных отмечают артериальную гипер- тензию. При опухолевом тромбозе нижней полой вены может возникать синдром удаления нижней полой вены (отёки ног, рас- ширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей). Лабораторные исследования Наиболее часто изменяются следующие лабораторные тесты. ■ Общий анализ мочи – микрогематурия (в осадке мочи гемоглобин и эритроциты). ■ Биохимический анализ крови – повышение концентрации креа- тинина, щелочной фосфатазы (метастазы в печень, кости). До проведения операции определяют концентрацию кальция в сыворотке крови (отмечают связь между ее изменением и паранео- пластическими проявлениями, которые могут привести к небла- гоприятному исходу). Ультразвуковое исследование Большинство опухолей выявляют при УЗИ, проводимом при профилактических осмотрах или в связи с другими заболеваниями. Возможности УЗИ: ■ Диагностика объёмного образования почки. ■ Дифференциальная диагностика между кистозным образовани- ем и солидной опухолью. ■ Оценка состояния зон локорегионарного метастазирования. ■ Интраоперационная оценка локализации, а также размеров но- вообразования при выполнении резекции почки. ■ Определение протяжённости опухолевого тромбоза нижней по- лой вены, выявление распространённости поражения печениА. Точность УЗИ в выявлении малых (до 3 см) раковых опухолей почки составляет 79% по сравнению с 67% при экскреторной уро- графии. Компьютерная томография КТ – наиболее информативный метод обследования. Она позволя- ет оценить распространённость и локализацию процесса, состояние зон регионарного метастазирования, вовлечение чашечно-лоханочной системы, метастатическое поражение органов брюшной полости, рас- пространение опухоли на почечную и нижнюю полую вены. Точность КТ в диагностике рака почки составляет 95%. КТ позво- ляет визуализировать рак почки как мягкотканный узел, деформи- рующий корковый слой и проникающий в околопочечное простран- ство или полость лоханки. Дифференциальную диагностику проводят с почечной ангиомиолипомой, патогномоничный признак которой – наличие жировых включений. Увеличение размеров, дефекты заполнения почечной вены указывают на вовлечение её в опухолевый процесс. Одновременное контрастирование крови в ниж- ней полой вене ограничивает использование КТ для выявления ве- нозной инвазии. Общая точность КТ в диагностике опухолевого тром- боза составляет от 68 до 95%. КТ грудной клетки выполняют при подозрении на метастатичес- кое поражение лёгких. Сцинтиграфия почек Сцинтиграфия почек путём непрямой ангиографии позволяет оценить функцию почек, особенности кровоснабжения, визуали- зировать опухолевое образование. Рентгенография грудной клетки Рентгенографию грудной клетки выполняют для выявления ме- тастатического поражения лёгких. При подозрении на метастати- ческий процесс обследование включает сканирование костей, КТ головного мозга и грудной клетки. Добавочные диагностические методы, такие, как МРТ, ангиография и игольная биопсия, имеют ограниченное применение, но могут быть полезны в отдельных случаях. Показания к ангиографии: ■ планируемая эмболизация почечной артерии. Безусловные плюсы МРТ – возможность хорошей визуализации протяжённых трубчатых структур, таких, как магистральные сосу- ды, что важно у больных с опухолевым тромбозом. ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПОЧКИ Хирургическое лечение Радикальная нефрэктомия Радикальная нефрэктомия – основной метод лечения рака поч- киА – распространена с начала ХХ века. Радикальная нефрэктомия включает удаление почки и околопочечной клетчатки, а также ре- зекцию надпочечника. Преимущества по сравнению с простой нефр- эктомией – уменьшение количества местных рецидивов. Вовлечение надпочечника в опухолевый процесс со стороны по- ражения составляет 4% и чаще всего связано с поражением верхне- го полюса почки или с местно-распространённым или метастати- ческим процессом. Добавочное удаление надпочечника помогает вылечить менее 0,5% больных. Степень вовлечения надпочечника может быть определена при помощи предопераци- онной КТ. Удаление надпочечника обязательно должно быть вы- полнено у больных с большими опухолевыми образованиями верх- него полюса почки. Показания к нефрэктомии ■ Локализованный процесс (T1–2N0M0), опухоль размером более 4 см. ■ Местно-распространённый процесс (T3–4N0–1M0). ■ Опухолевая инвазия почечной и нижней полой вен. Паллиативная нефрэктомия показана больным диссеминирован- ным раком почки с целью уменьшения интоксикации, снижения интенсивности болевого синдрома, купирования профузной мак- рогематурии, а также больным, получающим иммунотерапию или другую терапию модификаторами биологического ответа. Выбор хирургического доступа при радикальной нефрэктомии ■ Срединный лапаротомный, параректальный, трансректальный – физиологичное положение больного на столе, быстрота выполнения, возможность ревизии и оперирования на всех отделах брюшной полости, малого таза и контралатеральной почке, а также выполнения лимфаденэктомии. ■ Торакоабдоминальный и подрёберный (Шеврона) доступы обес- печивают лучшую экспозицию верхних отделов брюшной полос- ти, особенно удобны при больших опухолях верхнего полюса поч- ки. Основные недостатки доступа – большая продолжительность выполнения данного доступа и ушивания раны, травматичность, технические неудобства при больших опухолях нижнего полюса и невозможность выполнения манипуляций в малом тазу. Лимфаденэктомия Частота метастазирования в различные группы лиматических уз- лов [8]. ■ При раке правой почки: ✧ лимфатические узлы ворот почки – 30%; ✧ латерокавальные лимфатические узлы – 13%; ✧ прекавальные лимфатические узлы – 24%; ✧ аортокавальные лимфатические узлы – 47%; ✧ ретрокавальные лимфатические узлы – 27%. ■ При раке левой почки: ✧ лимфатические узлы ворот почки – 41%; ✧ латероаортальные лимфатические узлы – 37%; ✧ преаортальные лимфатические узлы – 19%; ✧ аортокавальные лимфатические узлы – 11%; ✧ ретроаортальные лимфатические узлы – 41%. Границы лимфаденэктомии Лимфаденэктомия – удаление всей жировой клетчатки с лимфа- тическими узлами, окружающей магистральные сосуды, от уровня ножек диафрагмы до бифуркации аорты и нижней полой вены. При операциях справа лимфаденэктомия должна включать удаление прекавальных, латерокавальных, ретрокавальных и аортокавальных лимфатических узлов. При операциях слева удаляют латероаорталь- ные, преаортальные и ретроаортальные лимфатические узлы. Лимфаденэктомию не выполняют у больных с опухолью разме- ром менее 4 см. Результаты лимфаденэктомии остаются спорными. У 10–20% больных регионарные лимфатические узлы вовлечены без клини- чески очевидных отдалённых метастазов. Фактически у всех таких больных позже наступает генерализация процесса, не- смотря на выполненную лимфаденэктомию. Лапароскопическая нефрэктомия Показание к лапароскопической нефрэктомии – рак почки Т1–Т2N0. Доступы трансперитонеальный и внебрюшинный. При на- личии в анамнезе вмешательств на органах брюшной полости вне- брюшинный доступ предпочтительнее. При достаточной ква- лификации хирурга операционное время при лапароскопической нефрэктомии не превышает время открытой операции при значи- тельно меньшей травматичности эндоскопического доступа. По- требность в наркотических анальгетиках снижается (1–2 дня), и пациенты могут быть выписаны на 3–4-е сутки после операции. По качеству жизни в послеоперационном периоде лапароскопи- ческая нефрэктомия имеет преимущества по сравнению со откры- той нефрэктомией. Органосохраняющее лечение при раке почки Органосохраняющее лечение при раке почки включает энуклеа- цию и резекцию почки. Резекция почки Различают следующие виды резекции почки: клиновидная, плос- костная (резекция полюса), геминефрэктомия, экстракорпораль- ная резекция с аутотрансплантацией. При резекции почки необхо- димо соблюдать следующие общие принципы: ■ минимальное время ишемии; ■ удаление опухоли в пределах здоровых тканей; ■ герметичное ушивание вскрытой собирательной системы почки; ■ тщательный гемостаз; ■ укрывание дефекта почечной паренхимы мышечно-фасциальным, жировым или брюшным лоскутом. Показания к резекции почки: ■ абсолютные: ✧ опухоль единственной почки; ✧ опухоли в обеих почках; ✧ выраженная почечная недостаточность (креатинин сыворотки > 250 мкмоль/л); ■ относительные: ✧ хроническая почечная недостаточность (креатинин сыворотки 150–250 мкмоль/л); ✧ адекватная функция почек при наличии другой урологической патологии (мочекаменная болезнь, доброкачественная гипер- плазия предстательной железы); ■ избирательные – нормальная функция контралатеральной почки. Резекция почки – органосохраняющая операция. Количество локальных рецидивов составляет 4–10%. Тем не менее общая выживаемость этих больных равна таковой больных со стадией T1–2N0M0, подвергшихся радикальной нефрэктомии. Таким образом, органосохраняющее лечение оправдано у больных с небольшими опухолями (до 4 см) и нормальной контра- латеральной функцией почки. Наиболее частые осложнения после резекции почек: ■ Кровотечение (2%), чаще в просвет чашечно-лоханочной систе- мы или забрюшинное пространство. ■ Формирование мочевого свища (17%) – следствие негерметич- ного ушивания чашечно-лоханочной системы почки. Свищ, как правило, закрывается в течение 5–7 дней по мере закрытия де- фектов собирательной системы. ■ Острая почечная недостаточность (ОПН; 13%) развивается до- вольно часто после резекции единственной почки. Она связана с последствиями ишемии, операционной травмой и уменьше- нием объёма функционирующей паренхимы. ОПН носит вре- менный характер и разрешается при адекватной инфузионной терапии. ■ Инфекционные осложнения (3%) обычно разрешаются самосто- ятельно при адекватном дренировании и отсутствии мочевой ин- фекции. Энуклеация Энуклеацию выполняют, если маленькие опухолевые узлы в почке окружены со всех сторон плотной соединительнотканной псевдо- капсулой, которая позволяет удалить опухоль сравнительно бескров- ным способом с максимальным сохранением окружающей парен- химы. Энуклеация заключается в циркулярном разрезе паренхимы почки вокруг опухоли с последующей диссекцией тупым путём в слое между псевдокапсулой и окружающей паренхимой. Преиму- щество энуклеации заключается в удалении опухоли из любого сег- мента почки. Основной недостаток – сомнительная радикальность из-за возможного прорастания псевдокапсулы опухолью и выхода за её пределы. Малоинвазивные методы лечения Малоинвазивные методы лечения малых опухолей почки вклю- чают аблацию in situ с помощью сфокусированной ультразвуковой волны высокой интенсивности, лазерную и микроволновую коагуляцию, крио- и радиочастотную аблацию. Криоаблация Основные механизмы воздействия, обеспечивающие гибель опу- холевых клеток при криоаблации, – быстрое охлаждение до темпе- ратуры –35 °С и медленное возвращение к нормальной температуре. Доступы при криоаблации: ■ Перкутанный – под контролем УЗИ, КТ или МРТ производят чрескожную пункцию, криодатчики устанавливают в опухоль почки. ■ Лапароскопический – под контролем интраоперационного уль- тразвукового сканирования осуществляют контроль за ходом опе- рации. ■ Открытый доступ. Рецидив заболевания наблюдался у 1 из 50 больных при сроке наблюдения более 3 лет. Радиочастотная аблация Радиочастотная аблация приводит к выделению тепловой энер- гии и коагуляционному некрозу. Используют перкутанный, лапа- роскопический и открытый доступы. Основное преимущество ра- диочастотной аблации – возможность последующей резекции почки, особенно при экзофитных опухолях. Лучевая терапия Для рака почек характерно метастатическое поражение головно- го мозга. Хотя рак почки нечувствителен к лучевому лечению, лу- чевая терапия метастазов головного мозга улучшает качество жиз- ни, контроль за опухолью и общую выживаемость. Больные, у которых не проводят лучевое лечение при метастазах в головной мозг, в среднем живут 1 мес (или 2 мес при использовании глюко- кортикоидов). Системная терапия К настоящему времени изучены различные виды системной те- рапии метастатического рака почки. При этом критерием эффек- тивности считают объективный ответ – полное исчезновение опу- холи (полный ответ) или сокращение размеров опухоли более чем на 50% (частичный ответ). Гормональная и химиотерапия не влия- ет на развитие отдалённых метастазов и выживаемость. Иммунотерапия Терапия интерфероном-α или интерлейкином-2 отдельно или в комбинации приводит к ответу у 10–20% больных с метастатичес- ким поражением, подвергшихся нефрэктомии, чаще после первого курса. При отсутствии ответа после 2 курсов иммуно- терапии продолжать лечение нецелесообразно. Иммунотера- пия у больных, не подвергшихся нефрэктомии, неэффективна. Ле- чение иммунотропными препаратами наиболее целесообразно проводить при светлоклеточном варианте рака почки. Терапия ин- терфероном-α метастатического рака почки эффективна у неболь- шого числа больных с хромофобной гистологией опухоли. Схемы применения интерферона-α в настоящее время окончатель- но не определены. Имеются сообщения об успешном применении интерферона-α в дозах 3–20 млн МЕ 3–5 раз в неделю подкожно или внутримышечно. По результатам проведённых исследований, разовые дозы менее 3 млн МЕ недостаточно эффективны, а доза бо- лее 10 млн МЕ не даёт дополнительных преимуществ. Интерлейкин-2 вводят внутривенно или подкожно. При подкож- ном введении в 1 неделю цикла вводят 18 млн МЕ в течение 5 дней ежедневно, в последующие 3 недели в 1 и 2 дни – по 18 млн МЕ, в 3–5 дни – по 9 млн МЕ. После окончания цикла – перерыв в течение 1 недели, затем цикл повторяют. При внутривенном введе- нии вводят 18 млн МЕ в виде 24-часовой внутривенной инфузии в течение 5 дней. При проведении иммунотерапии интерлейкином- 2, а также с использованием комбинации интерлейкина-2, интер- ферона и 5-фторурацила удается достигать долгосрочной выживае- мости больных: 16% – в течение 5 лет, 9% – в течение 13 лет. Однозначного мнения об эффективности адъювантной иммуно- терапии у больных с локализованным или местнораспространён- ным процессом после радикальной нефрэктомии нет. В настоящее время стандартом послеоперационного ведения больных этой группы считают динамическое наблюдение. |
|
